Çeviriler

HALÜSİNASYONLARLA BAŞETME

ÖĞRENME HARİTASI

BDT’nin halüsinasyonlara bakış açısı

Halüsinasyonlarda kullanılabilecek 20 pratik yöntem

Halüsinasyonlar için baş etme stratejileri geliştirmede vak’a örneği:Helen

Uygulama vak’ası : Halüsinasyonlar için BDT müdahalesi planlamak

Bilişsel Davranışçı Terapilerin Halüsinasyonlara Bakış Açısı

11. Bölümde söz edilen genel bilişsel-davranışçı terapi “Sanrıları değiştirmede” ve ayrıca hastalara halüsinasyonlarla nasıl daha etkili baş edeceklerini öğretmede de uygulanmaktadır. Halüsinasyonları anlamada geniş kapsamlı bilişsel-davranışçı- biyolojik- sosyokültürel bir model kullanılmaktadır. BDT’nin etkili bir şekilde çalışabilmesi için işbirliğine dayalı terapötik bir ilişkinin geliştirilmesi gerekmektedir. Normalleştirme ve eğitme temel uygulamalar arasında yer almaktadır. Okuyuculara birleştirilmiş vak’a kavramsallaştırmaları yapabilmelerinde rehber olması açısından 4. Bölümü, psikotik semptomları olan hastalarda eğitim ve normalleştirme uygulamalarını gerçekleştirme ve etkili bir terapötik ilişki kurma konusunda detaylı bilgi için 11. Bölümü okumaları önerilmektedir.

Sanrıların tedavisinde olduğu gibi halüsinasyonların tedavisinde de BDT anti-psikotik ilaç tedavisine ek bir tedavi olarak görülmektedir. BDT’nin ilaç tedavisine eklenmesindeki amaçlar:

1) Ses duyma ve diğer halüsinasyon yaşantılarında hastaların uyumlu inançlar ve anlamlar geliştirmelerine yardımcı olmak

2) Halüsinasyonlarla baş etmede kişilere yardım etmek

3) Eğer mümkünse semptomların yoğunluğunu azaltmak

4) Ve farmakolojinin etkisini artırmaktır.

Halüsinasyonları tedavi etmede BDT ve farmakolojiyi birleştirdiğimiz kısa seanslardaki klinik deneyimlerimizden oluşturulan 20 adet BDT yönteminin listesi bir sonraki bölümde verilmiştir. Bu yöntemler şizofreni için BDT’nin ampirik araştırmalarında kullanılan yöntemlerle uyumludur. (Sensky ve arkadaşları, 2000; Turkington ve arkadaşları, 2006; Wright ve arkadaşları 2009)

Halüsinasyonlar için 20 Pratik BDT Yöntemi

1. Hastaların halüsinasyonlarıyla ilgili açıklamalarının neler olduğunu sorun: Hastalar genelde duydukları seslerle ilgili açıklama yapmazlar, ancak bu açıklamalar davranışları üzerinde derin etkiler yapabilir. Örneğin, gizli polislerin kendisiyle konuştuğuna inanan ve kendisini bulmalarını engellemek için alabileceği tüm önlemleri alması gerektiğini düşünen birisi tedbirli ve çekimser olacaktır. Bunun aksine “sen bir aptalsın...ölmeyi hak ediyorsun” gibi sesler duyan ancak, “ben hastayım, kimyasal bir dengesizliğim var. Bu seslere dikkat kesilmek zorunda değilim” diye düşünen birisi ısrarlı halüsinasyonlarla karşılaşsa da sakinliğini koruyacak ve daha uyumlu davranışlar sergileyebilecektir.

Klinisyenlere, hastalara duydukları seslerin sebepleri hakkındaki görüşlerini doğrudan sormalarını öneriyoruz. Bu düşünceler ortaya çıkarıldıktan sonra eğitsel ve bilişsel yeniden yapılandırma yöntemleri kullanılabilir ve hastanın daha uyumlu açıklamalar yapabilmesi sağlanabilir. Tablo 12-1’de halüsinasyon deneyimi olan bazı hastaların açıklamalarında nasıl değişiklikler olduğu gösterilmektedir.

2. Ses günlüğü tutma: Ses duyan hastalar bazı durumlara göre duydukları seslerin nasıl bir değişim gösterdiğini bilmekten fayda görürler. Basit bir ses günlüğü hastanın yanında taşıyabileceği ve duyduğu sesleri kaydedebileceği bir not defteri olabilir. Bu bilgiler daha sonraki tedavi seanslarında gözden geçirilebilir. Şekil 12-1 iki günlük bir zaman diliminde gerçekleşen değişimlerin kaydını göstermektedir.

Tablo 12-1 Halüsinasyonlar için alternatif açıklamalar

İşlevsel Olmayan Açıklamalar İşlevsel Açıklamalar

“ Bu kulağıma/beynime polisler tarafından “Bu sesleri şizofreni nedeniyle

yerleştirilmiş bir cihaz” duyuyorum”

“Bunlar teröristlerden gelen radyo dalgaları” “Bunlar stresten kaynaklanıyor”

“Kötü bir ruh benimle konuşuyor” “ Belki de ilaçlarımın değişme

zamanı gelmiştir.”

“Uzaylılar benimle iletişim kuruyor” “Problem yeterince uyumamamdan

kaynaklanıyor olabilir”

“Bunların hepsi büyü yüzünden” “ Bu sesleri duymak özel bir yetenek

olmalı”

Ses günlükleri azalmış yoğunluktaki halüsinasyonlarla ilişkili aktiviteler planlamada kullanılabilir ya da hangi aktiviteler için daha etkili baş etme stratejileri geliştirilmesi gerektiği belirlenebilir. Örneğin, şekil 12-1’deki günlüğü doldurmuş olan bir hasta 1) Sessizce bir şeyler okuma ve müzik dinlemeye daha çok zaman ayırmayı planlıyor olabilir, 2) ebeveynlerin tartışmalarına daha az maruz kalabileceği yollar arıyor olabilir, 3) gündüz programına otobüsle gidebilmek için dikkat dağıtma ya da odaklanma yöntemlerini (bu bölümde daha sonra bahsedilecek) deneyebilir.

3. Sesin içeriğini bir kağıda ya da tahtaya yazın. Seslerin içeriğini yazmak hastalara halüsinasyonlarını klinisyenler eşliğinde değerlendirme fırsatı verir. Hastanın inanç düzeyi (yüzde olarak ifade edilen), sesin algılanan gücü ve düşüncedeki olası çarpıtmalar (bilişsel hatalar) konuşulabilir. Yazıların daha geniş ve kolayca görülebilmesi için çoğumuz ofislerimizde beyaz tahta bulundururuz. Ancak eğer beyaz bir tahta yoksa, bir adet kağıt ve birkaç kalem yeterli olacaktır.

4. Uyku alışkanlıkları ve sesler arasındaki bağlantıyı araştırın: Uykunun halüsinasyonlar üzerindeki etkisinden bahsetmek ses duyma deneyimini normalleştirmek için bir fırsattır. Klinisyenler 1) Yetersiz uykunun sesleri daha da artıracağına dikkat çekebilir, 2) Uykusuz kalmanın nasıl birçok kişide bu probleme sebep olabileceğini açıklayabilirler. Bunun yanında, uyku problemleri için 10. Bölümde bahsedilen “Uykusuzluk için BDT” yöntemleri kullanılarak uyku alışkanlıkları iyileştirilebilir. Gerekli olduğunda uyku bozukluğu için ilaçlar reçete edilebilir.

Şekil 12-1: Ses Günlüğü Örneği

Tarih ve Zaman
Aktivite
Sesin Yoğunluğu

(Ölçek: 0-10)
Pazartesi sabah 9:00
Mutfakta annem ve babamlayım. Onlar beni eleştiriyor ve tartışıyorlar.
9
Pazartesi Öğlen
Günlük Programın Merkez’inde öğlen yemeği
2
Pazartesi Öğleden sonra 1:00
Sanat Terapisi
3
Pazartesi Öğleden sonra 4:00
Evdeyim, sakince kitap okuyup müzik dinliyorum.
1
Salı sabah 10:00
Günlük Programın Merkez’ine otobüsle gitme- İnsanların hepsi bana bakıyor gibi
8
Salı Öğleden sonra 3:00
Merkezde arkadaşlarla havuzda oyun oynama
3
5. Seslerin nereden geldiğini bulun (coğrafik yer tanımı): Klinisyen hastaya “Bu odada herhangi bir yere yürüdüğünde sesleri daha yoğun olarak duyuyor musun?” diye sorar. Eğer yoğunlaşmıyorsa, klinisyen hastanın bu durumu kendisine açıklamasını isteyebilir. Örneğin, Janelle duyduğu seslerin prizlerden geldiğini ve herkesin onları duyabileceğini söylemektedir. Psikiyatristin sesinin ona doğru yaklaştıkça daha yüksek duyulduğunu kabul ettikten sonra, odanın diğer ucundan prizin olduğu yere doğru yürümeye başlar. Sesler daha yüksek bir şekilde duyulmamıştır. Bu alıştırma seslerin dışarıdan değil de kendi beyninden geldiğini anlamak için önemli bir adımdır.

6. Sesleri Kaydedin (Gerçeklik sınaması): Hastalar ses duyduklarını söylediklerinde, klinisyen danışma odasında bu sesleri kaydetmek için dijital bir kayıt cihazı çalıştırabilir. Kayıt sırasında hastalar seslerin kendilerine neler söylediğini kaydetmeli ve daha sonra kaydı tekrar dinlemelidirler. Hastalar çoğunlukla kayıtta halüsinasyonlara dair hiç bir kanıt bulunmamasına çok sevinirler ve sesler diğerleri tarafından duyulmadığı için sosyal alanlara daha rahat ve güvenli bir şekilde girebilirler.

7. Hastaların ses duymaya verdikleri duygusal tepkileri sorgulayın: Genel tepkiler arasında utanç, kızgınlık, kaygı ve üzüntü vardır. Bu duygular halüsinasyonların yoğunluğunu artıracağından, terapötik hedeflerden birisi de ses duyma deneyimini kapsayan duyguların şiddetini azaltmak olacaktır. Bu amaçla kullanılabilecek teknikler otomatik düşüncelere mantıklı yanıtlar bulmak, olumlu imaj ve gevşeme eğitimidir.

8. Hastaların ses duymaya verdikleri davranışsal tepkileri sorgulayın: Genel tepkiler arasında saklanma, geri çekilme ve sosyalleşmede azalma vardır. Bu güvenlik arama davranışları halüsinasyonların yoğunluğunu artırabilir ve onları devam ettirebilir. Klinisyen hastaya seslerin nasıl değişebileceğini göstermek için bazı aktiviteler önerebilir. Dereceli bir maruz bırakma planı burada etkili olabilir.

Theo, 38 yaşında bir şizofreni hastasıdır. Hastalanmadan önce başarılı bir piyano sanatçısıdır. Kolej resitallerinde dahi piyano çalmaktadır. Ancak sonrasında kendisine “ sen iyi bir piyanist değilsin...kimi kandırıyorsun?...eğer birileri çaldığını duyarsa kendini aptal durumuna düşüreceksin.” Beklendiği üzere piyano çalmayı tamamen bırakmış ve tamamıyla kendi kendine kalmıştır. Theo için uygun olan BDT tekniklerinden birisi öncelikle kendi kendine daha sonra da bir kaç eski arkadaşına piyano çalmasıdır. Sonunda kilisede küçük bir gruba konser verebilmiştir. Bu dereceli ödevi aşama aşama yaptıktan sonra halüsinasyonlar üzerinde bir üstünlük sağlamayı başarmıştı.

9. Diğer insanlara ses duyup duymadıklarını sorun (Gerçeklik sınaması): Özellikle halüsinasyonlar gerçek hayatta, açıkça ve yüksek sesle algılandıklarında hastalar diğer insanların da sesleri duyabileceklerine inanırlar. Eğer hastalar daha öncesinde ebeveynlerine, yakın arkadaşlarına ya da bir akıl sağlığı danışanına bu sesleri duyup duymadığını sormamışsa, bu gerçekliği sınama alıştırması iyi bir ödev olabilir.Klinisyenler hastaya bu alıştırmayı yapacakları güvenilir bir kişi seçmede yardımcı olabilirler.
Tablo 12-2. Halüsinasyonlar için dikkati başka yöne çekme tekniklerinin kısa bir

listesi

Mırıldanmak

Müzik dinlemek

Dua etmek

Resim yapmak

Açık havada yürümek

Bir arkadaşını aramak

Egzersiz yapmak

Yoga yapmak

Ilık bir duş almak

TV izlemek

Bulmaca çözmek

Bilgisayar oyunu oynamak
10. Dikkati başka yöne çekme tekniği uygulayın (ör: müzik dinleme, egzersiz yapma, dergi okuma): Klinisyen öncelikle hastaya daha önce yardımı dokunan yöntemler deneyip denemediklerini sormalıdır. Kısa bir dikkati dağıtma başetme stratejilerinin olduğu liste hazırlandıktan sonra hasta bunlar bir ya da ikisini ödev yapmak için kullanabilir ve daha sonrasında herhangi bir yarar görüp görmediğini bir ses günlüğüne kaydedebilir. Eğer hasta dikkat dağıtıcı aktivitelerden herhangi birini yapabileceğini belirtmezse, klinisyen hastaya önceki hobilerini, ilgilerini ya da becerilerini sorabilir. Alternatif olarak, “Halüsinasyonlar için 60 başetme stratejisi (ekler 1bölümünde verilmiştir) kısa bir seansta gözden geçirilebilir. Klinisyenlere bu listeyiçoğaltıp yanlarında bulundurmalarını öneriyoruz böylece tedavi seanslarında istedikleri zaman ulaşabileceklerdir. Tablo12-2 dikkati başka yöne çekme stratejilerinin kısa bir listesini göstermektedir.

11. Odaklanma tekniğini uygulayın (ör: mantıklı yanıtlar vermek): Bu yöntem hastalardan dikkatlerini ses duyma deneyimlerine odaklamalarını ve yaşadıkları sıkıntıyı doğrudan müdahale ederek azaltmalarını istemeyi içerir. Eğer sesler aşağılayıcıysa hasta mantıklı bir şekilde cevap vermeyi deneyebilir. Hasta halüsinasyonlardan gelen fazlasıyla eleştirel mesajlara karşı gelecek düşüncelerini telefonlarına kaydedebilirler. Örneğin, piyano çalmayı bırakan şizofreni hastası Teo, duyduğu seslere şu şekilde cevap vermiştir: “Ben aslında iyi bir insanım...Şimdiye kadar kimseyi incitmedim...Uzun süre piyano üzerine çalıştım ve hala çok iyi çalabiliyorum. Kilisedeki insanlar beni tekrar dinlemek istediklerini söylüyorlar.

Bir diğer odaklanma tekniği ise sesleri bastırmadır. Sesler duyulmaya başlandığında hastadan bir yarışma aktivitesi yapması istenir. Örneğin, sesli kitap okuma gibi. Ancak kelimeler yüksek sesle söylenmek yerine kısık sesle söylenir. Bu teknik seans sırasında modellenerek uygulanmalıdır böylece hastalar bunu sosyal olarak kabul edilebilir bir şekilde gerçekleştirebilirler. Klinisyen hastalara ses duyma zamanlarında beynin konuşma bölümlerinin aktif olduğunu ve beynin bu kısmını kullanan başka bir aktiviteyle ilgilenildiğinde halüsinasyonların şiddetinin azalabileceğini açıklamalıdır.

Olumlu imaj da yararlı bir odaklanma tekniği olabilir. Zihinsel imajlar basit dikkat dağıtma yöntemleri (ör: kendini sahilde görme) ya da halüsinasyonları çürüten aktif odaklanma yöntemleri olabilir. (ör: Duyduğum sesi bir dolaba kitlediğimi hayal ediyorum ve daha sonra üzerine bir battaniye yerleştirildiğini düşünüyorum....Bunları yaptıkça ses giderek daha yumuşak hale geliyor.) Hastalar odaklanma tekniklerini kullandıklarında ilerleme göstermeden önce bazen seslerin artabileceği konusunda uyarılmalıdırlar. Yine de odaklanma tekniklerini kullanmanın bir çok yararı bulunmaktadır.

12. Metakognitif (Üstbilişsel) bir teknik uygulayın: En yararlı baş etme stratejilerinin bazıları ses duyma deneyimine karşı tamamen farklı bir tutum takınmayı gerektirir. Seslerin başa bela olması ya da onları tamamen yok etmek için uğraşmak yerine, sesleri kabul edip onların kendi üzerinde herhangi bir etkiye sahip olmadığını bilir. Bu şekilde sesler hiçbir önemli etkisi olmayan arka plan sesleri olarak kalırlar. Farkındalık metakognitif tekniklere iyi bir örnektir. Sesler nötral (yüksüz) bir zihin durumunda algılanır ve kişi bu sesleri zihninden uzaklaştırmaya çalışmadan ya da onlarla ilgili aşırı sıkıntıya girmeden sadece gözler. Israrcı halüsinasyonlara en etkili uyumu gösteren hastalarımız seslerin farkına varmış ancak bunlara rağmen kaliteli yaşamaya devam etmişlerdir.

13. Sesleri çağırın (seslerin gücünü azaltmak için): Sesleri kendileri çağırıp kendileri sustururlarsa hastalar kendilerini sorumlu kabul ederler. Kontrol stratejilerinden bazıları: 1) Rap müzik dinleme (sesleri yoğunlaştırır) ve daha sonra jazz müzik dinleme (seslerin yoğunluğunu hafifletir); 2) Ilımlı uyku yoksunluğu derecesinde gece ayakta kalmak (seslerin sıklığını artırır ve daha yüksek çıkmalarına sebep olur) ya da tam tersine kafeinden uzak durup sakinleşerek gece saat 11’de uyumak (seslerin yoğunluğunu azaltır) ve 3) Ebeveynler tartışırken mutfakta kalmak (sesleri yoğunlaştırır) ya da mutfaktan çıkıp sessiz bir odada kitap okumak (seslerin yoğunluğunu azaltır).

14. Şemalar üzerinde çalışın (Özgüveni desteklemek için): Hastaların olumsuz seslerin mesajlarına inanmalarının sebebi halüsinasyonların altta uyumsuz şemalarla uyum göstermesi olabilir. (Ör: “Ben bir hiçim”, “Ben bir aptalım”, “Ben sevilmeye değmem”) Eğer klinisyen hastanın olumsuz bir temel inanca sahip olduğundan şüphelenirse Sokratik sorgulama tekniği kullanarak bunu ortaya çıkarıp doğruluğunu test edebilir. Klinisyen ses duyan kişiye “sesin sana söylediği kadar kötü durumda olduğunu düşünüyor musun?” sorusunu sorabilir. Daha ileri aşamalar bu inanç için kanıt arama, daha mantıklı ve kişiyi destekleyici inançlar geliştirme ve yeni oluşturulan inançla uyumlu davranışlar geliştirilebilmesi için ödevler planlamadır.

15. Seslerin söylediklerini yargılayın: Bu metodu kullanmak için hastaların mahkemelerdeki avukatla gibi davranmaları istenir. Hastalar sesleri boş sandalye tekniğini kullanarak seslerin nasıl bir sonuç çıkardığını ve bu sonucu destekleyen kanıtların neler olabileceği sorgulanır. Klinisyenler hastalarına duydukları seslerin tüm sorulara cevap olmadığını gösterebilirler.

16. Kendinizi açarak güven geliştirin: Klinisyenin hipnagojik ya da halüsinasyonlarla ilgili bir deneyimi varsa bu hastaya aktarılabilir. Halüsinasyonlar yas sürecinin doğal bir parçasıdır ve bir çok insan bunu yaşamaktadır.

17. Ses duyan ünlü birisi hakkında konuşun: Aktör Antony Hopkins, Beach Boys grubundan Brian Wilson ve Red Hot Chili Peppers grubundan John Frusciante ses duyan ünlüler arasındadır. Ses duymalarına rağmen bu ünlüler başarılı ve yaratıcı kişilerdir. Hastalara herkesin tanıdığı bu kişilerden bahsetmek kendi semptomlarını kabullenmelerine ve halüsinasyonlarla baş etmek için etkili stratejiler geliştirmelerine yardımcı olacaktır.

18. Madde kullanımı ve halüsinasyonlar arasındaki bağlantıdan bahsedin: Hastalar bazı maddeleri kullanmanın kendilerinde paranoya yaratacağını bilirler ancak çok azı bunların halüsinasyonlara sebep olacağının farkındadır. Kullanılan bazı maddeler ve bunların zihinsel durumlara etkisi ile ilgili kısa bir seansta verilen bilgi ya da hastalara verilen bilgilendirici notlar hastaların madde kullanımı davranışlarını değiştirme yönünde adım atmalarını sağlayabilir. 13. Bölümdeki “Madde Kötüye Kullanımında BDT” yöntemler bu problemlerle baş etmede kullanılabilir.

19. Ses duyma ile ilgili web sitesini ziyaret edin: (www.hearingvoices.org/uk) Bu web sitesi birçok yararlı ipucu sağlayabilir. Hastalar genelde semptomlarını hiç kimsenin anlamayacağını düşünürler. Tüm dünya genelinde ses duyan kişilerin düzenli olarak toplandıklarını ve birbirlerini desteklediklerini bilmek onları rahatlatabilir.

Problem

Sesler beni eleştiriyor. Onlar işe yaramaz olduğumu ve piyano çalmamam gerektiğini söylüyor.

Başetme Stratejileri

· Güçlü yanlarımın listesini gözden geçirme:

- İnsanlara hiç zarar vermem, kibar bir insanım, diğerlerine yardım ederim.

- Hasta olana kadar okulda başarılıydım.

- Piyanoda bir çok eğitim aldım ve hala iyi çalabiliyorum.

- İnsanlar beni dinlemekten zevk alıyor.

· Konser müziklerinin kaydını dinleme

· Seslerle uğraşmamı engellemek için bahçede çalışmak, filme gitmek ya da başka şeylerle meşgul olmak

· Piyano çalma konusunda güvenimi ve becerimi yeniden artıracak planı adım adım uygulamak

· İlaçlarımı almayı hatırlayabilmek için bir ilaç kutusu kullanmak

Şekil 12-2. Teo’nun başetme kartı

20. Başetme kartı yazın: BDT seanslarında başka uygulamalarda kullanılan başetme kartı tekniği, halüsinasyonlarla çalışırken de temel yöntemlerden birisidir. Tedavi seanslarında geliştirilen yöntemlerin anahtar noktaları hastanın daha sonra hatırlatma amacıyla kullanabileceği bir kartın üzerine özetlenebilir. Şizofreni hastası Teo’ya yazılan baş etme kartının örneği şekil 12-2’de verilmiştir.

Halüsinasyonlarda Baş Etme Stratejisi Geliştirmede Vak’a Örneği: Helen

Helen’in öyküsü 11. “Sanrıları değiştirme” adlı bölümde detaylı bir şekilde verilmiştir. Sanrılarla ilgili problemlerin yanında kendisini aşağılayan ve değersizleştiren sesler duyuyordu. (ör: “sen bir pisliksin...bu senin hatan...hiçbirşey yapmıyorsun... hiçbir işe yaramıyorsun). Sesler çok büyük sıkıntı yaratmış ve bazı zamanlarda umutsuzluk ve keder duymasına sebep olmuştur. Helen’in seslere verdiği yararsız davranışsal tepkiler arasında kendini soyutlama, kendini karanlık bir eve kilitleme, hatta TV izleme ve müzik dinlemeden sakınma vardı. Resim çizmek ya da boyama yapmak gibi önceden kendisine zevk veren aktiviteleri yapmayı terk etmişti ancak öncesinde bir çok yaratıcı şey yapmıştı.

Video Göstetimi 14. Halüsinasyonlarla baş etme: Dr. Turkington ve Helen

On dördüncü video gösterimindeki kısa seansın başında, Dr. Turkington Helen’in ses günlüğünü inceler ve aşağılayıcı seslerin akşam saatlerinde daha yoğun olduğunu görür. Sesler kendisini sinirlendirmekte ve büyük üzüntüye sebep olmaktadır. Dr. Turkington empatik yorumlar yaptıktan sonra, duyduğu seslerin kendi öz- eleştirel düşünceleriyle benzer olup olmadığını sormuştur. Helen bunun doğru olduğunu söylemiştir. Daha sonra seslerin Helen’in öz-değeriyle ilgili söylediklerinin doğruluğunu araştırmışlardır.

Müdahalenin bir sonraki aşamasında Helen’e kendisiyle ilgili gerçekçi ifadelerle seslere nasıl karşılık vereceği ve benlik imajını nasıl koruyacağı konusunda yardım edilmiştir. (Ör: Deniyorum...Elimden geleni yapıyorum...Bir süredir hastaydım... Geçmişte yaratıcı çalışmalarım da olmuştu...Arkadaşlarım var...Problemlerimiz olmasına rağmen John hala beni seviyor”) Bu olumlu özellikler Helen’in sesler tarafından tehdit edildiğinde tekrardan dinleyebilmesi için bir cep telefonuna kaydedilmiştir. Dr. Turkington ve Helen ayrıca parkta çizim yapma aktivitesi gibi dikkati başka yöne çekme aktivitesi de yapmışlardır.Helen daha önce de resimle ilgilenmekteydi ve bu aktiviteyi denemeye karar verdi. Helen için gelecek hafta iki kez her biri 30dakika sürecek çizimler yapması planlandı.

Uygulama Vak’ası:

Halüsinasyonlarda BDT Müdahalesi Planlamak

Aşağıdaki vak’a örneği sizin 20 BDT tekniği arasından 26 yaşında kronik şizofreni tanısı almış, madde kötüye kullanımı ve çocukluk travmaları olan Nanda için hangisini seçebileceğiniz konusunda düşünmenizi sağlayacaktır.

Öğrenme Egzersizi 12-1 Halüsinasyonlarda BDT Müdahalesi Planlamak

1. Nanda’nın ailesinde akıl hastalığı öyküsü bulunmamaktadır ve Nanda babasının bir kamyon şoförü olması ve genellikle evde olmaması dışında normal bir çocukluk geçirmiştir. Maalesef ki, Nanda 7 yaşındayken bakıcısı tarafından fiziksel şiddet görmüş ve 16 yaşındayken patronu tarafından tacize uğramıştır. Bu zamanlarda esrar içmeye başlamış ve içe kapanmaya başlamıştır. Nanda giderek polis araçlarının kendisini takip ettiği ve uzaydaki uyduların derisini ve genital bölgesini lazer ışınlarıyla yaktığıyla ilgili psikotik sanrılar üretmeye başlamıştır. Bunun yanında ciddi işitsel halüsinasyonları ortaya çıkmaktadır. Eleştirel bir ses ona “canının yanmasını” hak ettiğini, “bir hiç” olduğunu ve diğer olumsuz mesajları söylüyordu. Nanda seslerin bir uydudan geldiğine inanıyor ve komşuları tarafından duyulabileceğini idda ediyordu.

Kısa seanslarda Nanda’ya uygulayabileceğiniz en az iki teknik bulabilir misiniz? Halüsinasyonlara karşı başka bir açıklama geliştirmesine yardım edebilir misiniz? Nanda’ya seslerin uydudan geldiğine dair düşüncesini sorgulaması için kısa bir plan oluşturun. Eğer Nanda’yı taklit edebilecek bir meslektaşınız varsa, bu metodları bir benzetme ortamında deneyebilirsiniz.

2. Nanda ile görüşmeye devam ettikçe onun psikiyatrik bir hastalığının olmasından çok utandığını ve diğerlerinden yabancılaşmış gibi hissettiğini farkediyorsunuz. Yalnız ve diğerlerinden izole olmuş bir hayat sürmektedir. Akıl hastalığı etiketinin Nanda’nın üzerinde biyik bir yük olduğunu ve yaşadığı deneyimleri normalize etme çabalarının terapiye daha iyi uyum sağlamasına yardımcı olacak ve halüsinasyonlarla baş etmesinde daha etkili olacaktır. Nanda’nın hissettiği etiketlemenin etkisini azaltmak için en az 2 teknik kullanarak kısa bir plan yazın. Eğer mümkünse başka birini de dahil ederek rol oynama aktivitesi yapın.

3. Nanda size daha çok güvenmeye başladı ve terapötik ilişki gittikçe gelişiyor. Nanda esrar kullanımı konusunda daha kabullenici ve bu maddeyi çok fazla kullandığının farkına varıyor. Esrar önceleri rahatlama hissi verse ve kaygısını azaltsa da, halüsinasyonlarını arttırmaktadır. Nanda’nın madde kullanımı ve bunun ses duyması üzerindeki etkilerini içeren bir konuşmayı Nanda ile yaptığınızı düşünerek bir konuşma metni yazın. Daha sonra bu diyalogu bir meslektaşınızla rol yaparak paylaşın. Madde kullanımında BDT tekniklerini bir sonraki bölümde öğreneceksiniz.

4. Kısa seanslarla terapi ilerledikçe Nanda ile halüsinasyonların nedenleriyle ilgili daha uzun konuşmalar yapabiliyorsunuz. Nanda size halüsinasyonların çocukken fiziksel istismara maruz kalma ve ergenlik çağında taciz edilmeyle ilgili olabileceğini söyleyerek sizi şaşırtmıştır. Ona bu olayların polisler tarafından takip edilme ve seslerin uydudan yansıtıldığıyla ilgili inançlarını nasıl etkilemiş olabileceğini sorun. O da size tüm bunların bir ceza olduğunu söyleyecektir.

Daha sonra halüsinasyonlarla ilgili bu açıklamaları bir not defterine ya da beyaz bir tahtaya yazın ve Nanda ile birlikte daha az aşağılayıcı ve daha işlevsel açıklamalar geliştirmeye çalışın. İşlevsel olmayan inançlarını gözden geçirebilmesi için sokratik sorular ya da diğer bilişsel yeniden yapılandırma metodlarını kullanın. Daha sonra bu teknikleri rol yaparak uygulayın.

ÖZET

Klinisyenler için Anahtar Noktalar

· Halüsinasyonları tedavi etmede BDT çoğu zaman kısa seanslarda uygulanır. Uzun ve yoğun seanslar girici rahatsızlık veren halüsinasyonları olan hastalarda çok yorucu olabilir.

· BDT müdahaleleri planlayabilmek için klinisyenler şimdiki ve geçmişteki stres olaylarının önemini, tetikleyici etkileri, otomatik düşünceleri ve temel inançları, halüsinasyonlara verilen tipik davranışsal tepkileri, biyolojik ve medikal katkıları ve hastanın güç kaynaklarını değerlendirebilecekleri bir vak’a formülasyonu oluşturmalıdırlar.

· Sokratik sorgulama, kanıt arama ve mantıklı açıklamalar geliştirme gibi standart bilişsel yeniden yapılandırma teknikleri halüsinasyonların tedavisinde kullanılabilmek için değiştirilebilirler.

· Halüsinasyonlar için BDT yoğun olarak yeni ve daha etkili başetme stratejileri üretme sürecine dayanır.

Hastaların Öğrenmeleri Gereken Kavram ve Beceriler

· Bir çok kişi benzer şekilde halüsinasyon deneyimine sahiptir.

· Halüsinasyonlar uykusuzluk, uyarıcı yoksunluğu, yoğun yas, yasadışı madde kullanımı ve çeşitli travmalar gibi stres tetikleyicileri sonucunda oluşabilir.

· Seslerin size söylediklerinden utanmayın. Onlar genellikle hoş olmayan şeyler söyleyeceklerdir. Eğer halüsinasyonlarınızı onlara anlatabilirseniz doktorunuz ya da terapistiniz size yardımcı olabilecektir.

· Antipsikotik ilaçlar halüsinasyonları azaltabilir ya da yok edebilir.

· BDT halüsinasyonlarla baş etmeyi öğrenmede etkili olabilir. Bu tedavinin amacı size halüsinasyonları anlama ve onları kontrol etmede belirli yollar bulmanıza yardımcı olamaktır.
[tab icon="" title="HALÜSİNASYONLARLA BAŞETME"]

HALÜSİNASYONLARLA BAŞETME

ÖĞRENME HARİTASI

BDT’nin halüsinasyonlara bakış açısı

Halüsinasyonlarda kullanılabilecek 20 pratik yöntem

Halüsinasyonlar için baş etme stratejileri geliştirmede vak’a örneği:Helen

Uygulama vak’ası : Halüsinasyonlar için BDT müdahalesi planlamak

Bilişsel Davranışçı Terapilerin Halüsinasyonlara Bakış Açısı

Sanrıların tedavisinde olduğu gibi halüsinasyonların tedavisinde de BDT anti-psikotik ilaç tedavisine ek bir tedavi olarak görülmektedir. BDT’nin ilaç tedavisine eklenmesindeki amaçlar:

1) Ses duyma ve diğer halüsinasyon yaşantılarında hastaların uyumlu inançlar ve anlamlar geliştirmelerine yardımcı olmak

2) Halüsinasyonlarla baş etmede kişilere yardım etmek

3) Eğer mümkünse semptomların yoğunluğunu azaltmak

4) Ve farmakolojinin etkisini artırmaktır.

Halüsinasyonlar için 20 Pratik BDT Yöntemi

Tablo 12-1 Halüsinasyonlar için alternatif açıklamalar

İşlevsel Olmayan Açıklamalar İşlevsel Açıklamalar

“ Bu kulağıma/beynime polisler tarafından “Bu sesleri şizofreni nedeniyle

yerleştirilmiş bir cihaz” duyuyorum”

“Bunlar teröristlerden gelen radyo dalgaları” “Bunlar stresten kaynaklanıyor”

“Kötü bir ruh benimle konuşuyor” “ Belki de ilaçlarımın değişme

zamanı gelmiştir.”

“Uzaylılar benimle iletişim kuruyor” “Problem yeterince uyumamamdan

kaynaklanıyor olabilir”

“Bunların hepsi büyü yüzünden” “ Bu sesleri duymak özel bir yetenek

olmalı”

Şekil 12-1: Ses Günlüğü Örneği

Tarih ve Zaman
Aktivite
Sesin Yoğunluğu

listesi

Mırıldanmak

Müzik dinlemek

Dua etmek

Resim yapmak

Açık havada yürümek

Bir arkadaşını aramak

Egzersiz yapmak

Yoga yapmak

Ilık bir duş almak

TV izlemek

Bulmaca çözmek

Problem

Sesler beni eleştiriyor. Onlar işe yaramaz olduğumu ve piyano çalmamam gerektiğini söylüyor.

Başetme Stratejileri

· Güçlü yanlarımın listesini gözden geçirme:

- İnsanlara hiç zarar vermem, kibar bir insanım, diğerlerine yardım ederim.

- Hasta olana kadar okulda başarılıydım.

- Piyanoda bir çok eğitim aldım ve hala iyi çalabiliyorum.

- İnsanlar beni dinlemekten zevk alıyor.

· Konser müziklerinin kaydını dinleme

· Seslerle uğraşmamı engellemek için bahçede çalışmak, filme gitmek ya da başka şeylerle meşgul olmak

· Piyano çalma konusunda güvenimi ve becerimi yeniden artıracak planı adım adım uygulamak

· İlaçlarımı almayı hatırlayabilmek için bir ilaç kutusu kullanmak

Şekil 12-2. Teo’nun başetme kartı

Halüsinasyonlarda Baş Etme Stratejisi Geliştirmede Vak’a Örneği: Helen

Video Göstetimi 14. Halüsinasyonlarla baş etme: Dr. Turkington ve Helen

Uygulama Vak’ası:

Halüsinasyonlarda BDT Müdahalesi Planlamak

Öğrenme Egzersizi 12-1 Halüsinasyonlarda BDT Müdahalesi Planlamak

ÖZET

Klinisyenler için Anahtar Noktalar

· Halüsinasyonları tedavi etmede BDT çoğu zaman kısa seanslarda uygulanır. Uzun ve yoğun seanslar girici rahatsızlık veren halüsinasyonları olan hastalarda çok yorucu olabilir.

· Halüsinasyonlar için BDT yoğun olarak yeni ve daha etkili başetme stratejileri üretme sürecine dayanır.

Hastaların Öğrenmeleri Gereken Kavram ve Beceriler

· Bir çok kişi benzer şekilde halüsinasyon deneyimine sahiptir.

· Halüsinasyonlar uykusuzluk, uyarıcı yoksunluğu, yoğun yas, yasadışı madde kullanımı ve çeşitli travmalar gibi stres tetikleyicileri sonucunda oluşabilir.

· Antipsikotik ilaçlar halüsinasyonları azaltabilir ya da yok edebilir.

· BDT halüsinasyonlarla baş etmeyi öğrenmede etkili olabilir. Bu tedavinin amacı size halüsinasyonları anlama ve onları kontrol etmede belirli yollar bulmanıza yardımcı olamaktır.

YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ

YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ: SAĞLIKLI ALIŞKANLIKLAR KAZANMA

ÖĞRENME HARİTASI

Alışkanlıkları değiştirmeyi kolaylaştırabilecek BDT teknikleri

Vak’a Örneği: Grace
Uygulama vak’ası: Davranış değişimi için plan geliştirme

Psikotrop ilaç tedavisi gören birçok hastada semptomatik rahatlama ya da remisyon görülmüş fakat bu kişiler hayattaki hedeflerini gerçekleştirmede zorluk yaşamıştır. Bazıları değiştirilmediğinde psikiyatrik hastalıklarını ya da tıbbi hastalıklarını etkileyebilecek bir takım alışkanlıklara sahiptir. Bu bölümde hastaların uyumsuz alışkanlıklarını değiştirmek ve amaçlarına ulaşmalarını sağlayabilmek için kısa seanslarda kullanılabilecek bazı tekniklerden söz edilmektedir. Bilişsel- Davranışçı Terapi (BDT) hastaların daha sağlıklı, daha dengeli ve doyum veren bir hayat sürmelerine yardımcı olabilecek önemli dönüm noktalarına ulaşmalarında kullanılabilecek pratik ve etkili bir yöntemdir.

Yaşamda değişiklik yapmak herkes için zor bir iştir. Yeni bir alışkanlık edinmeye çalışan hastalar sıklıkla işe yarayabilecek sistematik bir yaklaşımdan yoksundurlar. Hastalar beklenen değişiklikleri yapamadıklarında karşılarına çıkan önemli engellerin neler olduğunu bulmak yerine kendilerini suçlarlar. Kendini aşağılama değişim olasılığı ile ilgili uyumsuz inançları güçlendirir ve değişim için gösterilen çabaları azaltır. Kendini suçlama problemi, karmaşık yaşam problemlerine “hızlı çözümler” bulmayla ilgili ünlü magazin dergileri, internet siteleri ve reklamlardan gelen mesajlarla daha da şiddetlenmiştir. Yaşam biçimi değişikliklerinde BDT yaklaşımı daha sağlıklı alışkanlıklar geliştirmedeki zorlukları tanır, normalize eder ve kişilerin kendilerini suçlamak yerine problemin çözümüne odaklanmalarına yardım eder.

Davranış Değiştirmeyi Kolaylaştıracak BDT Teknikleri

Yapılan araştırmalar davranış değişikliğini başlatma ve sürdürme konusunda kısa müdahaleleri desteklemektedir. Örneğin, Grilo ve Masheb (2005) ve Carels ve arkadaşlarının (2008) yaptığı çalışmalarda BDT tekniklerinin yönlendirilmiş kendine yardım teknikleriyle ya da kısa grup terapilerinde uygulandığında aşırı yeme bozukluğu olan hastalarda ve bu hastaların kilo kaybetmesinde başarılı olduğu görülmüştür. Tablo 14-1’de davranış değiştirmede insanlara yardımcı olabilecek bazı BDT yöntemleri listelenmiştir. Bu tekniklerin temel prosedürleri daha önceki bölümlerde verildiğinden bu bölümde tekniklerin erteleme ya da amaçlara ulaşma konusundaki problemlere pratik olarak uygulanması üzerinde durulmuştur.

Hedef Belirleme

Anlamlı bir değişim sağlamanın bir yolu da hastaya açık, belirli ve uygulanabilir bir hedef belirleme konusunda yardımcı olmaktır. Dokuzuncu bölümde “Anksiyetede Kullanılan Davranışçı Teknikler”de agorafobi ve obsesif- kompulsif bozukluk gibi problemlerin tedavisinde işe yarar hedeflerin nasıl oluşturulabileceği üzerinde durulmuştur. (Örneğin; minimal kaygı [10 üzerinden ya da 100’lük ölçek üzerinde 10’dan daha küçük]ile alış veriş merkezlerine, manava ve diğer halka açık yerlere gidebilmek; zaman alıcı kontrol ya da sayma davranışını azaltmak ya da uyanık olunan saatlerin %5’ ine indirmek) Aynı işbirliği süreci uygulanarak erteleme davranışını değiştirme ya da yeni davranışlar edinme üzerine hedefler kurulabilir. Aşağıdaki örnekler tedavi ettiğimiz hastalardan alınmıştır:

· Todd- işi olmayan ve iş bulmak için harekete geçmekte sorun yaşayan bir hastadır:

1. İki hafta içinde öz geçmişini yenilemek

2. Günde iş bulmayla ilgili en az 2 saat çalışmak

3. İdeal mesleğim olmasa da 4 ay içinde iş bulmak

· Judy- Aşırı obez bir hasta:

1. Yiyecek alımını takip ve gün içinde kalori alımını 1,600 ya da daha aşağıda sınırlandırmak

2. Yürüyüş bandında haftada 4 kez en az yarım saat yürümek. Egzersizleri kaydetmek.

3. İlacın da eşlik ettiği bir diyeti takip etmek ve aşırı kilo ameliyatına hazırlık için altı aylık bir egzersiz programı hazırlamak

4. Ameliyattan önce en az dört kilo vermek

· Raphael- Doktorun tavsiye ettiği egzersiz programını bir türlü uygulamaya koyamayan kronik ağrıları olan bir hasta:

1. Kronik ağrılar konusunda uzman bir kişisel eğiticiye başvurun- en 6 haftalık deneme programına sadık kalmaya çalışın.

2. Ağrılarınız geçici olarak artsa da altı haftalık deneme programını uygulayın.

3. Altı haftalık programdan sonra eğitimciyle daha uzun süreli bir program üzerinde çalışın. Ağrıyla baş etmenizi sağlayacak bir egzersiz programı bulun.

Tablo 14-1 Değişimi Kolaylaştırabilecek Bilişsel- Davranışçı Terapi Teknikleri

Amaç belirleme

Motivasyonu artırma

Zaman yönetimi

Kendini denetleme

Aşamalı görev verme

Problem Çözme

Bilişsel yeniden yapılandırma

Rahatsızlık veren duygular için baş etme becerileri kazandırma

Bu üç hastayla yapılan hedef belirleme sürecinde izlenen ilkeler tablo 14-2’de verilmiştir. Uygulanabilir hedefler belirlendikten sonra, klinisyenler hastalara izlemeleri gereken yolda problemlerle karşılaştıklarında çözüm bulmalarına yardımcı olmalıdırlar. Örneğin, problemlerden biri hedef belirlemenin diğer insanların beklentileriyle ilgili otomatik düşünceleri ve inançları tetiklemesidir. Bu düşünceler bazen bir şeyleri farklı yapma girişimlerini engelleyebilir. Buna örnek olarak, Dr. Sudak, Grace’in tüm boş zamanlarını çocuklarıyla geçirmesi gerektiğine dair bir inancı olduğunu keşfetmiştir. Bu inanç onun egzersiz planına başlamasını engellediği için Dr. Sudak, Grace’e çocuklarına her Cumartesi sabahı arkadaşıyla tenis oynaması konusunda ne hissedeceklerini sormaya cesaretlendirmiştir. Grace çocuklarının onun bu teklifine hevesle yanıt vermelerine ve ona yardım etmek için bazı önerilerde (Cumartesi sabahı kahvaltı hazırlamak, çamaşırları yıkamak ve hepsi beraberken televizyon izlemek) bulunmalarına şaşırmıştır.

Tablo 14-2. Kısa seanslarda hedef belirleme ip uçları

Hastalara etkili hedef belirlemeyi öğretmek için mini dersler ya da diğer etkili psiko-eğitim yöntemlerini kullanın.

Kısa seanslarla tedavide gerçekleştirilebilecek gerçekçi hedefler belirleyin. Hastaların kendini yenilmiş ve umutsuz hissetmelerine sebep olabilecek geniş kapsamlı, aşırı genellenmiş hedeflerden uzak durun.

Daha özgül amaçlar belirleyin.

Pratik BDT yönelimli çözümlere giden hedefler belirleyin.

Hastaları daha anlamlı hedefler belirlemeye ve önemli konuları ve sorunları belirlemeye yönlendirin.

Yakın gelecekte gerçekleştirilebilecek kısa süreli hedefler ve devamlı olarak BDT teknikleriyle çalışmayı gerektirebilecek daha uzun süreli bir ya da bir kaç uzun süreli hedef belirleyin.

Hedefleri ölçülebilir hale getirecek sözcükler kullanın.

Eğer hasta hedeflere ulaşmada sorun yaşıyorsa tekrar bir araya gelin ve hedeflere ulaşma konusundaki engelleri bulmaya çalışın. Engelleri aşmak için planlar geliştirin ya da hedefleri tekrar gözden geçirin.
Motivasyonu Artırma

Hedefler bir kez tanımlandığında, motivasyonu artırma kısa seansın önemli bir parçası olabilir. Motivasyonel görüşme tekniklerinden (Bkz. Bölüm 5, “Katılım Artırmak” ve Bölüm 13, “Madde kötüye kullanımında BDT”) faydalanacak olursak hastalar kendilerini motive eden ve motivasyonlarını azaltan etkileri tanımlayabilir ve yazabilirler. Daha sonra hastalara takipte kalmalarında yardımcı olmak için motivasyonu artıran etkenler daha öne çıkarılır ve güçlendirilir. Motivasyonu düşüren faktörler ise bu şekilde anlaşılır ve eğer mümkünse davranışsal planlarla müdahale edilebilir. Ciddi obezite problemi bulunan Judy’nin daha önce birçok diyet ve kısa süren egzersiz deneyimi bulunmaktadır. Onun anahtar motivasyonu şu anda aşırı kilo sebebiyle ameliyat olma isteğidir. Doktor Wright bu motivasyon aracının etkisini artırmak, diğer motivasyon etkenlerini tanımlamak ve bunların gücünü artırmak için motivasyonel görüşme tekniklerini kullanmıştır.

Dr. Wright: Bariyatrik ameliyatı için altı aylık ilaçla yürütülen bir diyet yapman gerektiğini biliyorum ama seni tüm bunları yapmaya motive eden şeyi merak ediyorum.

Judy: Bariatrik cerrahın vermiş olduğu bir konferansa katıldım ve orada uzun süredir aşırı kilolu olan insanların ameliyat olmadan tüm kilolarını vermelerinin ve daha sonra formda kalmalarının çok kolay olmadığını öğrendim.

Dr.Wright: Tamam bunu anlıyorum fakat ameliyat olmak istemeniz ve bunun getireceği yaşam tarzı değişikliklerini yapmak istemenize sebep olan şey nedir? Bu yolu seçmenizi sağlayan şeyler neler?

Judy: Aşırı kilolu olmak beni yavaş yavaş öldürüyor. Eklemlerim aşırı yük taşıyor tek bir sokağı yorulmadan yürüyemiyorum. Diyabet hastasıyım ve bahçeyle uğraşmayı ve ev işi yapmayı bırakmak zorunda kaldım.(Judy obez olmasının dezavantajlarını saymaya devam eder. Daha sonra Dr. Wright kendisine bariyatrik ameliyat ve yaşam tarzı değişikliğinin avantajlarını sorar)

Dr. Wright: Hadi madalyonun diğer tarafına da bakalım. Eğer ameliyatın başarılı olsaydı ve yaşam tarzında değişiklikler yapabilseydin bundan ne gibi bir faydan olurdu? Hayatında nasıl değişiklikler olurdu? Daha gerçekçi beklentiler oluşturmaya çalış.

Judy: Bu kilolar olmadan daha iyi olurdum. En azından bahçede çalışıp anneme yardım edebilirdim. Çünkü o giderek gençleşmiyor. Daha uzun yaşayabilir ve torunlarımı görebilirdim.

Dr. Wright: Kulağa hoş geliyor. Başka?

Judy: Tabii. Kendimi daha iyi hissederdim. Ayrıca, bu kadar depresif olmazdım.

(Şekil 14-1’deki listelenmiş maddeleri detaylandırdıktan sonra Dr. Wright Judy’e motivasyonunu bozan etmenleri sormuş ve daha sonra bunlarla baş edebilmek için plan yapmaya başlamıştır.)

Dr. Wright: Planına sadık kalma konusunda iyi gidiyorsun. Planın başarılı gitmesini etkileyecek herhangi bir şey olabilir mi? Motivasyonunu baltalayacak ve senin eski yolları uygulamana sebep olacak herhangi bir şey? Göbek bağı ameliyatıyla bile insanlar çoğu zaman kilolarından yaşam tarzı değişikliği yapmadan kurtulamıyorlar.

Motive Edici Etmenler

· Bariyatrik ameliyatı olabilme ve ameliyatın başarılı olması

· Sağlığım- erken ölümden kaçınmak, mümkünse diyabetten kurtulmak, eklemlerimin rahatlaması

· Doyum veren bir hayat yaşamak: Bahçeyle uğraşmak, anneme bakmak, arkadaşlarla dışarı çıkmak, nefes nefese kalmadan yürüyebilmek

· Kilo kaybetmek ve forma girmek özgüvenime destek olurdu.

· Tekrardan karşı cinsle ilişkilere başlamak, doyum veren bir ilişki kurmak

· Bana yakışan ve beni iyi gösteren kıyafetler giymek

· Suçluluk duymadan yemek yiyebilmek

Motivasyonu Azaltıcı Etkenler

· Ne zaman üzgün, kaygılı ve yalnız hissetsem yeme ihtiyacı duydum. Bunu yapmayı sürdüremezdim.

· Tüm ailem yemeyi sever. Değişirsem bana kızabilirler. Hazırladıkları yemekleri yiyebilmem için beni zorlayabilirler.

· Çok uzun zamandır kilolu bir insanım. Eğer kilo kaybetseydim ya da insanlar bana farklı bir açıdan baksaydı nasıl bir tepki verirdim bilmiyorum.

Şekil 14-1. Judy’nin diyet ve egzersiz programı için motive edici ve motivasyonu engelleyici etkenleri

Judy: Evet, bunun farkındayım. Programı aksatma ya da bırakma konusunda beni etkileyecek olan şeyler konusunda dürüst olmamı istiyorsunuz.

Dr. Wright: Motivasyonunuzu düşürecek şeyler neler olabilir?

Judy: Sinirlendiğimde yemek istiyorum. Ne zaman üzgün ya da yalnız olsam bir şeyler yeme ihtiyacı duyuyorum.

Dr. Wright: Size yardımcı olacak fikirlerden bir tanesi yemek dışında alternatif başetme yöntemleri üretmek olabilir. Bu sizin için uygun mu?

Judy: Evet, bunu yapmam gerektiğini biliyorum.

Onlar daha sonra diğer olası müdahale edici ya da motivasyonu düşürücü etkileri tanımlamış ve diğer ziyaretlerinin genelinde hedeflerine ulaşabilmesi için geniş kapsamlı bir plan üzerinde çalışmışlardır. Judy’nin motive edici ve motivasyonunu düşürücü etkenleri tablo 14-1’de verilmiştir. Judy tedaviye başladığında 153 kiloydu. Bu kitap yazıldığında ise tedavi planında beşinci aya gelmişti ve ameliyatını olmasına sadece bir ay vardı. Dr. Wright ile iki haftada bir görüşmekte, diyet ve egzersizlerinin kayıtlarını gözden geçirmekte, meydana gelen gelişimi ve engelleri değerlendirmekte ve yemek düzenini ve yediklerinin kalitesini artırmaya çalışmaktaydılar. Beş ayın sonunda Judy’nin kilosu 101’di. 52 kiloyu şimdiden vermişti. Judy her gün beş kez 45 dakika egzersiz yapmakta ve ameliyatını sabırsızlıkla beklemekteydi.

Judy’nin tedavisi iyi sonuç verecekmiş gibi görünse de başarı düşünülenden daha uzaktaydı. Sağlıklı bir yaşam biçimi geliştirme sürecini terk edebilir ya da bariyatrik ameliyatın etkilerini çok kolay bir şekilde yemek yiyerek bozabilirdi. Bu yüzden devam eden bir tedavi planlandı. Tabii ki, birçok hasta BDT tedavisi görse de sağlıksız alışkanlıkları değiştirme konusunda başarısız olabilmektedir. Bizim uygulamalarımızın hemen hepsi alışkanlıklarını değiştirmek isteyen fakat henüz bunu başaramamış insanlarla doludur. Değişim zordur ve çoğu zaman kısmi başarı gerçekleştirmek için bile birçok çaba gerekir. Yine de Judy gibi hastalarda değişim için çabalamayı görebilmek bize devam etmemiz ve aşağıdaki bölümlerde detaylandırılmış olan ek yöntemleri uygulayabilmemiz için ilham vermektedir.

Zaman Yönetimi

Değişimi gerçekleştirmek ve devam ettirmek için hazırlanan etkili bir plan, zaman ve çaba gerektirir. Bu yüzden zaman yönetimi ertelemeyi bırakmada ve uzun süreli alışkanlıkları değiştirmede anahtar bir unsurdur. Zamanla ilgili sorulması gereken iki önemli soru bulunmaktadır: Ne kadar? ve Ne zaman? Hastalar değişim için bir planı uygulamak için pek fazla zaman ayıramazlar ya da davranışsal bir değişimi başlatıp daha sonra bunu ertelemeye gider ya da bunu yapabilmek için “çok meşgul” olduklarını düşünme tuzağına düşerler.

“Belirginlik” ve “Düzenlilik” davranışı değiştirme planında yer alan iki önemli etkendir. Şu iki planı karşılaştırın:

1. Bu ay bir ara bir egzersiz programına başlayacağım.

Tuzaklar: 1) Gerekli zaman belirtilmedi ya da planlanmadı 2) Ne zaman egzersiz yapılacağına dair detaylı program yapılmadı 3) Plan egzersizin hastanın diğer programlarına nasıl uyabileceğini göstermedi.

2. İşimden sadece iki sokak ötede olan spor salonuna Salı ve Perşembe günleri işten sonra birer saat gideceğim. Oraya yürüyüp spor kıyafetlerimi giymek 15 dakikamı alacak. Orada bir saat boyunca çalışacağım. Duşumu alıp evime gidene kadar saat 7 olacak. Eşim benim bu planımı destekliyor ve bu günlerde eve geç kalmamı problem etmiyor. Ayrıca kendi mahallemde Cumartesi ve Pazar günleri öğleden sonra akşam yemeğinden önce 45 dakika yürüyeceğim. Eşim benimle beraber yürümek istiyor.

Güçlü yönler: 1) Plan yeterince ayrıntılıdır; 2) Hafta boyunca egzersiz için düzenli zaman ayrılmıştır; 3) Hasta programını işine ve evine göre ayarlamıştır; 4) Ailesi değişimleri desteklemektedir; 5) Plan pratik ve uygulanabilir görünmektedir.

Aktivite planlama, altıncı bölümde bahsedilen “Depresyonda Davranışçı Yöntemler”, hastalara projelerini gerçekleştirebilmek için yeterli zamanları olup olmadığını değerlendirme şansı verir. Bu teknik hastaların hangi aktiviteleri değiştireceklerine kara verirken kendi zamanlarının kontrollerini ele almalarına yardımcı olur. Aktivite planlamanın ayrıca gelişimi ve görev üzerinde harcanan süreyi kaydederek hedef yönelimindeki güvenirliği izleme açısından önemli katkıları vardır.

Kendini İzleme

Klinisyenlerin değişim sürecinde hastalara yardım etmek için kullanabilecekleri en güçlü yöntemlerden birisi de kendi davranışlarını izlemeyi öğretmektir. Bu bölümde kendini izlemenin bir örneğini zaten vermiş bulunmaktayız. Bariyatrik ameliyat için hazırlanan hasta Judy, yaptığı egzersiz ve diyetin kayıtlarını tutmuştur. Çok sayıda diğer kendini izleme tekniği uygulanabilir. Bunlar: uyku günlükleri, Tekrarları takip eden ve gidilen uzaklığı ve yakılan kaloriyi hesaplayan bilgisayarlı egzersiz kayıtları; Projeleri tamamlayabilmek için çalışma planları ve aktivite programlarıdır. Aslında bu kitabın tamamlanabilmesi, ertelemeden kaçınmak ve düzenli zamanlarda çalışabilmek için bizler de kendini izleme yöntemini kullandık. Bir çalışma planı geliştirdik, zaman çizgisindeki ardışık hedefleri tamamlayabilmek için verdiğimiz çabaları gözlemledik ve birbirimize gelişimimizle ilgili geribildirimler verdik.

Tablo 14-3’te kendini izlemenin avantajları listelenmiştir. Kendini izleme kendi kendine bir değişim yaratabilir. Hastanın dikkatini probleme odaklar ve problem davranışın tetikleyicilerini ve sonuçlarını tanımlamada yardımcı olur. Hastalar hedef davranışın kayıtlarını tutabilirler böylece hem denetimi artırmış hem de başarı ya da başarısızlık için seçici dikkati azaltmış olurlar. Kendini izleme ayrıca değişim çabalarını baltalayan engellerin bulunmasına da yardım eder.

Kendini izleme, hastaya hangi durumlarda uyarıcı kontrolünün yeni davranışları kolaylaştırmada bir teknik olarak kullanılabileceği hakkında bilgi verir. Örneğin, daha düzenli egzersiz yapmak isteyen birisi eğer üstünü değiştirmek için işten sonra eve gitmek yerine arabasında giysilerinin olduğu bir çanta bulunduruyorsa başarılı olma şansı artacaktır, çünkü eve gitmek hastanın vazgeçmesi ve hedefinden şaşması olasılığını artıracaktır. Bazı hastalar bir proje üzerinde daha etkili çalışabilmek için dikkatlerini dağıtabilecek elektronik çeldiricileri ortamdan kaldırmayı tercih ederler. Bu davranışları yapmayı bırakmak ve belirli bir süreyle sınırlandırmak çalışma periyodunun başlamasına yardımcı olabilir.

Kendini izlemenin bir başka önemli yararı da hastaların başarılarını gerçekçi bir şekilde ödüllendirmeleridir. Değişim için bir adım atmanın ödül ve pekiştireçlerinden bir tanesi de kendinde gelişim görebilmenin verdiği memnuniyettir. Kayıtlar, günlükler ya da bilgisayarlı ölçüm sistemleri yardımıyla kendini izleme bu tür pozitif pekiştirmeyi daha da güçlendirecektir. Bunun yanında, kendini izleme sistemi bir kendini pekiştirme sistemi geliştirilmesine yardımcı olur. Küçük sürprizler (ör: kitap satın almak, internetten müzik indirmek, restorana gidip sevdiği yemeği yemek, giysi alışverişi yapmak) kısa süreli hedeflere ulaşmada ödül olarak kullanılabilir. Daha büyük ödüller (ör: geziye çıkmak, bisiklet satın almak, elektronik bir eşya satın almak) daha uzun süreli değişiklikler yapmak için planlanabilir.

Öğrenme Egzersizi 14-1 Kendini İzlemeyi Davranış Değişimi için Kullanmak

1. Değiştirmek ya da düzeltmek istediğiniz bir davranış belirleyin

2. Davranışın oluşumunu kayıtlarla, günlüklerle ya da diğer sistemlerle gözleyebilmek için bir plan oluşturun

3. Kendini izleme planını uygulayın ve davranışınız hakkında ne öğrendiğinizi gözleyin.

Aşamalı Görev Ataması

Zorlayıcı hedeflerle uğraşmanın ve alışkanlıkları değiştirmenin klasik yollarından birisi 6. Bölümdeki (Depresyonda davranışsal yöntemler) aşamalı görev ataması yöntemini kullanmaktır. Çoğu insan büyük ve yorucu bir işi parçalara bölme ve adım adım gerçekleştirmenin sonuç vereceğini bilir ancak kimisi bu tür adım adım planları uygulamakta zorluk yaşar. Bu yüzden klinisyenlerin hastalara bu yöntemi nasıl uygulayacakları ve yollarına çıkan engelleri aşmaları konusunda yol göstermeleri gerekir.

Aşağıdaki örnekte Dr. Thase, işini kaybeden ve yeni bir iş bulabilmek için verimli bir zaman bulamayan Todd ile çalışmaktadır. Todd ne zaman gazetenin iş ilanları bölümünü okumaya ya da internetten iş fırsatlarını aramaya kalksa yorgun düşüp uğraşacak başka şeyler bulmaktadır. Hemen sonrasında yenilgi ve suçluluk duymaktadır çünkü iş bulmaya yönelik henüz bir yol kat etmemiştir. Bu bölümde “Amaç belirleme” konusunda daha önce de bahsedildiği gibi Todd bir amaç belirlemiş ( CV’ni iki hafta içinde yenile; iş bulma üzerinde her gün 2 saat boyunca çalış; bu senin için ideal bir iş olmasa da 4 ay içinde yeniden çalışıyor olmalısın) ancak bu amaçlara ulaşmak için herhangi bir gelişim gösterememiştir.

Dr. Thase: Bence yeterince gerçekçi hedefler belirlemişsin ancak bunları gerçekleştirmede bir şeyler engel oluyor. Özgeçmişin üzerinde çalışacağın zaman ya da 2 saatlik iş avına çıktığın zaman neler oluyor?

Todd: Yapacağım şeyler çok yorucu geliyor. İş bulmak şu anda çok zor görünüyor ve benim kendime olan güvenim çok az. Tüm bu zorluklarla yüzleşmek bana zor geliyor. Sanırım bir iş bulabilmek için bir sıçrama yapmam gerekiyor.

Dr. Thase: Sanırım işini kaybetmen seni fena halde sarsmış ve öz güvenini tekrar kazanabilmen gerekiyor. Bu konuda adım atmanı sağlayacak bir fikrim var. İşler ağır geldiğinde ve kişiler işlerini ertelemeye başladığında adım adım gidebilecek bir plan tasarlayarak işin içinden çıkabilirler.

(Doktor Thase aşamalı görev ataması yöntemini açıklar ve Todd’a nasıl bir plan kurabileceğini anlatır. Todd’un özgeçmişini gözden geçirme ve her gün iki saat iş arama hedeflerini parçalara bölmeye karar verirler.)

Todd: Bir bakalım, özgeçmişimi yenilemek daha öncelikli. Onu tekrar bir şekle sokmadan bir şeyler yapabilmem pek mümkün görünmüyor.

Şekil 14-2 : Todd’un adım adım planı

HEDEF: Özgeçmişimi yenilemek.

ADIMLAR:

1. Bilgisayarı açın. Şu anda elinizde bulunan özgeçmişi gözden geçirip bastırın.

2. Kitapçıya gidip etkili özgeçmiş yazma ile ilgili bir kitap alın.

3. İşinize ayıracağınız saatlerden birini bu kitabı okumaya ayırın.

4. Kitabı okudukça özgeçmişinizi geliştirebilmek için küçük notlar alın.

5. Özgeçmişteki problem alanlarını belirleyin ve bunu nasıl çözeceğinizi kitaptan öğrenmeye çalışın.

6. Düzeltilmiş halinin birinci kopyasını yazın.

7. Arkadaşlarınızdan birinin özgeçmişi okumasını ve size geri bildirim vermesini isteyin.

8. Özgeçmişteki değişiklikleri bitirin ve işyerlerine gönderebilmek için hazır hale getirin.

Dr. Thase: adım adım bir plan hazırlama fikrini takip ederken ilk olarak yapmayı düşündüğünüz şey ne olurdu?

Todd: Bilgisayarı açıp şu andaki özgeçmişimi gözden geçirmek, çünkü bunu yapmaktan kaçınıyordum.

Dr. Thase: Tamam, özgeçmişe baktığınızı varsayalım, sonra?

Todd: Phil’in tavsiyesine uyarak etkili bir özgeçmiş yazmayla ilgili bir kitap alacağım.

Bu kısa seansın sonraki bir kaç dakikası boyunca, Dr. Thase şekil 14-2’de gösterilen planı oluşturabilmesi için Todd’a yardım etti. Planın ilk iki parçası ödev olarak verildi. Takip eden seansta ödevleri kontrol ettiler ve planın geri kalanında yer alabilecek problemleri gözden geçirdiler. Son olarak ise “iş bulma üzerinde en az 2 saat çalışma” planı için aşamalı bir görev ataması geliştirdiler.

Problem Çözme

Klinisyen ve hasta hedefleri belirledikten ve eldeki görevin açık bir tanımlamasını yaptıktan sonra ortaya değişimi baltalayan bazı engeller çıkabilir. Kısa seanslarda, psikiyatrist ve hasta değişim girişimlerini engelleyen problemlerle ilgili 2 kategori belirleyebilmek için mini formülasyonlar geliştirebilirler: Uygulama problemleri ve psikolojik problemler. Zorluğun türü bir kez belirlendikten sonra kısa bilişsel- davranışçı müdahaleler hedefe giden yoldaki engelleri aşmak için kullanılabilirler. Uygulamadaki problemler gelişimi etkilediğinde problem çözme yöntemlerini uygulamak etkili olabilir. Psikolojik problemler ise bir sonraki “bilişsel yeniden yapılandırma” konusunda ele alınacaktır.

Problem çözmenin temel adımları tablo- 14-4’te verilmiştir. İlk olarak, problem açık bir şekilde tanımlanmalı ve belirtilmelidir. İkinci olarak, hasta ve klinisyen problemi çözebilmek için bazı stratejiler üzerinde beyin fırtınası yaparlar. Her bir fikrin avantaj ve dezavantajları değerlendirildikten sonra, en çok işe yarayacağını düşündükleri bir stratejiyi seçip uygulamaya koyabilirler. Problem çözme sürecinin son aşaması çözümün etkililiğini değerlendirmek ve gerekirse plan üzerinde yeniden çalışmaktır.

Bir plana başlamadan önce hastalar olası stratejiler üzerinde araştırma yapabilirler. Örneğin arkadaşlarına daha önce böyle bir durumla karşılaştıklarında nasıl başa çıktıklarını sorabilirler. Sokratik sorular bir plan oluşturmada yardımcı olabilir ve hastaların olası başarılı çözümleri düşünmeleri konusunda cesaretlendirir. Hastalar bir kez verimli bir plan uygulamaya başladıklarında neler olduğuna dair yazılı kayıt tutmaları önemli hale gelmektedir. Yazılı kayıt gelecekte meydana gelebilecek herhangi bir gerileme durumunda güçlü bir kanıt sunacaktır.

Eğer hastaların gelişim sürecini etkileyen bir beceri eksikliği (ör: girişkenlik eksikliği, zayıf organizasyon becerileri, bilgi eksikliği ya da sınırlı yaşantı) ise klinisyenin tedavi planına beceri kazandırma eğitimleri eklemesi gerekecektir. Bu bölümde daha önce bahsedilen obezite hastası Judy’nin sağlıklı ve dengeli bir diyet planlamayla ilgili zayıf becerileri vardı. Dr. Wright ile yaptığı seanslara yeme kayıtlarıyla ilk geldiğinde hedefine ulaşabilmesi için yeme alışkanlığının değişmesi gerektiği açıktı.

Judy’nin aile üyelerinin hepsinde obezite vardı ve hepsi yüksek kalorisi olan abur cubur yeme kültürüne sahipti. Judy’nin yaptığı ilk yeme kayıtlarında günün her öğününde hazır yiyecekler yiyerek bir günde 4000 kalori aldığı görüldü. Ayrıca pizza dilimleri, dondurma ve patates cipsi gibi birçok atıştırmalık yediği de ortaya çıktı. Judy daha önce hiç sağlıklı bir yemek pişirmemişti ve bunu nasıl yapması gerektiğini bilmiyordu. Bunun yanında planlanmış bir yemeği oturarak yeme ve farkında olarak yemek yeme deneyimi hiç bulunmuyordu.

Judy’nin Dr. Wright tarafından tedavi edildiği ve bu kitabın yazıldığı 5 ay içinde, ikisi beraber 1) yemek planlama, 2) yemeklerin denge ve çeşitliliğini artırma, 3) yemek hazırlama, 4) düzenli yemek yeme ve atıştırmalıklardan uzak durma ve 5) yemek yerken farkındalığı geliştirme üzerine beceriler geliştirmek için çalıştılar.

Bilişsel Yeniden Yapılandırma

Eski alışkanlıkları değiştirmeye yönelik engeller, değişim sürecinin kısa devre olmasına sebep olacak düşünce ve inançları tetikleyebilir. “Bu haksızlık”, “Bu çok zor”, “Çok sinirliyim”, ve “Bunu başaracağımı pek sanmıyorum” gibi düşünceler hastaların değişim için çabalarından uzaklaşmalarına sebep olabilir. Klinisyenler kısa seanslarda planlanan stratejiye uyamadıklarından zihinlerinden hangi düşüncenin geçtiğini sorarak bu tür düşüncelerin belirlenmesine yardımcı olabilirler. Bunun ardından bu kitapta daha önce anlatılmış olan düşünce değişim kayıtları ve kanıt inceleme (bkz: bölüm 7: Uyumsuz düşünceyi hedefleme) gibi bilişsel- davranışçı teknikler uyumsuz bilişlerle başa çıkma konusunda etkili olabilir.

Değişim çabalarını etkileyen düşüncelerin hata, mükemmellik ya da diğer sebepler nedeniyle planları erteleme gibi genelde ortak bir teması vardır. (Leahy, 2001) Bir kez terapistler bu temaları ortaya çıkardıklarında, kısa seanslarda yapılan mini- formülasyonlarla (bkz. Bölüm 4: “Vaka formülasyonu ve tedavi planlama”) bu düşüncelerin hastaların çabalarını nasıl etkilediklerini görmeleri sağlanabilir. Mini- formülasyon Dr. Thase ve yeni bir iş bulmak için çabalayan Todd tarafından şekil 14-3’te çizilmiştir.

Değişimle ilgili bazı düşünceler (ör: “bunu yapmak çok zor...bunun için çok çabalamam gerekir.”) doğru olabilir ancak hedeflere ulaşmayı destekleme konusunda pek yardımcı olmazlar. Şu sorular böyle durumlarda sorulmaya uygundur: “Bu düşünce size nasıl bir yarar sağlıyor?”, “Eğer bu şekilde düşünmeye devam edersen ne olacak?” İstenen sonuçlara ulaşmada hastalara yardım etme konusunda sıklıkla gözden kaçırılan bir müdahale de bazı davranışların getireceği belirli değişikliklerin gerçek sonuçlarını belirleme ve kabullenmede yardımcı olmaktır. Böyle bir soru dizisi neyin “adil” olduğu konusunda bazı düşüncelere yöneltebilir. Her akşam dondurma yememek adil olmasa da, bu gerçek her gün pantolonlarımın içine sığabilmeme yardımcı olmayacak. Hastaların istemedikleri bir görevi tamamlama ya da hoşlanmadıkları bir görevi devam ettirme (ör: büyük bir dağınıklığı toplama, yorgun olmalarına rağmen işe gitme, geceleri hasta çocuklarla ilgilenme) gibi önceki deneyimleriyle ilgili bilgi toplamalarının yararlı olduğunu belirledik.

Tablo 14-4: Problem çözme adımları

1. Problemi belirli ve açık bir şekilde kavramsallaştırın.

2. Beyin fırtınası yapın. Değiştirmeden yazabildiğiniz kadar çok çözüm önerisi yazın.

3. Her bir çözümün avantaj ve dezavantajlarını değerlendirin.

4. Plan geliştirmek için bir strateji seçin.

5. Planı uygulayın.

6. Etkililiğini değerlendirin ve gerekirse gözden geçirin.

Şekil 14-3: Todd’un örneğinde ertleme için mini- formülasyon

Bilişsel hataları

Bul. Kesin ve

felaketleştirici

düşünceleri bul.

Olay

Bir hafta önce

özgeçmişimi 12 Otomatik Düşünceler

iş verene yolladım. Ne gereği var... Bir daha iş

Sadece 2 tanesi bulamayacağım...Neden

geri döndü. Şansımı zorluyorum ki...

Her ikisinin de

iş alımı

yapmadığını

öğrendim. Duygular

(Kaygılı, gergin, üzgün)

Davranış

Çaba göstermeme. İş bulmaya çalışmama.

Adım adım plana uy.

Sabır göster.

Değişimi olumsuz etkileyecek tuzaklardan bir tanesi de yapılacak olan şeyin mükemmel olmasını istemektir. Klinisyenler, hastaların mükemmeliyetçilik için uğraşırlarsa işin çok az bir bölümünü yapabileceklerini anlamalarına yardım etmelidir. Bu durumda mükemmeliyetçi düşünceleri değiştirebilmek için avantaj ve dezavantajları keşfetme gibi bilişsel yeniden yapılandırma yöntemlerini kullanabilirler. Hastaların amaçlı olarak %100’den az çaba ve beceriyle yapmayı kabul ettikleri davranış deneyleri katı standartlarını rahatlatma ve gereken değişiklikleri yapma konusunda yardımcı olur.

Rahatsız Edici Duygulara Karşı Baş Etme Becerileri Geliştirmek

Hastaların bazıları görevlerden rahatsız edici duygular nedeniyle kaçabilir. Onlar bir şekilde erteleme davranışının kaygılarını geçici olarak azalttığını öğrenmiş olabilirler. Yoğun olarak yaşanan duyguların kaçınmada rol oynadığı doğrudur ancak klinisyenler bölüm 9’da (Kaygıda davranışçı yöntemler) bahsedilen gevşeme egzersizleri ve olumlu imaj yöntemleriyle hastanın erteleme davranışını daha rahat değiştirmesine yardım edebilirler.

Maruz bırakma terapisi bazı durumlarda yararlı olabilecek bir başka tekniktir. Hastadan kaçındığı görevle kaygısı azalana kadar aşamalı olarak daha uzun süre uğraşması istenir. Maruz bırakma yönteminin bir diğer yararı da problemin sürmesine sebep olan uyumsuz düşüncelerin belirlenmesini sağlamasıdır. Ayrıca maruz bırakma terapisi rahatsız edici duyguları baş edilebilir olup olmadığına dair tahminleri test etmek için de uygun bir yoldur.

Rahatsız edici duyguların hedeflere ulaşmayı engellediği bir diğer durum da hastaların bu duygular nedeniyle başka aktivitelerle uğraşmak için kendilerine izin vermeleridir. (ör: Patronum bana bağırdığı için dondurma yemeyi hak ediyorum çünkü sinirliyim.) Bu tür durumlarda klinisyenler hastaların istenmeyen davranışlarla uğraşmasının sonuçlarını akıllarına getirmelerine ve rahatsız edici duygularla baş etmede daha sağlıklı yöntemler geliştirmelerine yardımcı olabilirler. (“kilo almam patronumun bana daha iyi davranmasını sağlamayacak”)

VAKA ÖRNEĞİ: Grace

On yedinci video örneğinde birçok anahtar BDT yöntemi kullanılmaktadır. Problemi kavramsallaştırmaya başlarken Dr. Sudak Grace’in önceki egzersiz deneyimlerini hızlıca değerlendirmektedir. Grace’in egzersiz yapmak için geçmişteki ve şimdiki sebeplerinin neler olduğunu sorar ve fiziksel olarak daha aktif olmasının önündeki engelleri tanımlar. Grace olası bir plan belirler ve bu planı hayata geçirmek için ikisi beraber çalışmaya başlarlar.

è 17. Video gösterimi: Erteleme davranışını kırmak: Dr. Sudak ve Grace

Bu video ayrıca otomatik düşüncelerin erteleme davranışına nasıl katkıda bulunacağını da göstermektedir. Dr. Sudak’ın sorduğu bir diğer önemli soru da egzersizle ilgili düşüncelerin Grace’in motivasyon seviyesini etkileyip etkilemediğidir. Grace: “Eğer her gün egzersiz yapmazsam hiçbir işe yaramayacak” demektedir. Dr. Sudak’ın bu düşünceyi Grace’e bazı sorular sorarak nasıl incelediğine dikkat edin: “Her gün egzersiz yapmadığın takdirde bir işe yaramayacağını düşünüyorsun… Bunun doğru olup olmadığından emin misin?”, “Egzersizin sağlığa yararlarıyla ilgili neler biliyorsun?”, “Egzersizle ilgili düşünceler geliştirmenin başka bir yolu var mı?” Bu Sokratik sorgulama şekli Grace’in farklı bir sonuca varmasına sebep olur: “Biraz bile egzersiz yapmak, hiçbir şey yapmamaktan daha iyidir.”Bu alternatif bakış açısı onun fiziksel aktivite ile uğraşmasını daha olası kılmaktadır.

Bu video içinde gösterilen tekniklerden bir diğeri de kendini izlemedir. Dr. Sudak Grace’e bir hafta içinde kaç kez egzersiz yaptığını kaydetmesini ister. Daha sonra Dr. Sudak Grace’e “kayıt tutmak hepimizin işine yarar” diyerek kayıt tutma işini normalleştirmiştir. Dr. Sudak normalleştirme stratejisiyle Grace’in öz saygısının artacağını ve Grace’in bu tekniği ileride benzer zorluklarla karşılaştığında da kullanabileceğini umut etmektedir.

Vaka Uygulaması: Alışkanlık Değiştirmek için Plan Geliştirme

Almir 28 yaşında biyoloji alanında bir tez çalışmasını tamamlamaya çalışan genç bir adamdır. Şu anda depresyondadır ancak hastalığın sadece düşük seviyedeki belirtilerini göstermektedir. Almir sizin tarafınızdan hem ilaç hem de BDT ile başarıyla tedavi edilmiştir. 0-10 puan (0= hiç depresyon yok, 10= kişinin sahip olabileceği en yüksek depresyon derecesi) arasındaki ölçekte kendi depresif belirtilerini değerlendirmesi 1-2 puan arasındadır. Geriye kalan problem, okul derecesi için gerekli olan işleri yapmada ertelemesidir. Araştırmasını tanımlayan tezinin dışında diğer tüm gereklilikleri yerine getirmiştir. Almir bir laboratuarda iş bulabilmesine karşın akademik kariyer yapmak için bu dereceye ihtiyaç duymaktadır.

Almir esasen tez yazımıyla ilgili çalışmalarını bırakmıştır. Şu anda kendini “geçici süreliğine ara vermiş bir yazar” olarak tanımlamaktadır. Sizin tanımladığınız problemlerden bazıları şunlardır:

1) Almir daha önce hiç yazmayı bitirmeyle ilgili disiplinli bir plan yapmamıştır.

2) Tezle ilgili çalışma kağıtları apartmanına dağılmış bir şekildedir. Çoğu saklanmış durumdadır ve kendisine tezi hatırlatamamaktadırlar; bazısı mutfak tezgahında, bazısı da arabanın bagajında durmaktadır ama büyük bir çoğunluğu evin içine dağılmış bir şekildedir.

3) Almir ne zaman tezini yazmaya başlayacak olsa e- mailleriyle, twitter mesajlarıyla ve o anda önemli görünen diğer işlerle dikkati dağılmaktadır.

4) Modunun düşmesine ve kaçınma yaşamasına, uyumsuz düşüncelere ve rahatsız edici duygulara sebep olan otomatik düşünceleri bulunmaktadır. (ör: “Zaten şimdiye kadar çok geciktirdim”, “bunu asla bitiremeyeceğim”, “Sürekli zamanımı harcıyorum, hiçbir şeyi tamamlayamıyorum”, “Bu benim için çok fazla”)

Öğrenme Egzersizi 14-2: Erteleme davranışıyla baş etmede BDT’yi kullanmak

1. Almir’e erteleme davranışıyla baş etmede yardım etmeniz gerekmektedir. Yapmanız gereken ilk şey aşağıda Almir’in örneğinde verilen boşlukları doldurmak için mini bir formülasyon oluşturmaktır.

2. Bir sonraki kısa seansta, Almir’in yüksek lisans derecesinin gereklerini tamamlamada daha işlevsel düşünceler geliştirmek için düşünce kaydı yöntemini kullandığını ve bundan fayda gördüğünü duyuyorsunuz. Almir artık detaylı bir adım adım plan üzerinde çalışmaya hazırdır. Tezi tamamlayabilmesi için aşamalı bir görev yazın.

3. Değerlendirmeniz sonucunda Almir’in birçok yerde zaman yönetimi problemi yaşadığını gördünüz. Yaptığınız plana bu konuyla ilgili çözümleri de dahil edin.

4. Planı tamamlayabilmek için Almir’in hedefine ulaşmasında yardımcı olacak kendini izleme ve kendini ödüllendirme gibi önerilerinizi not edin.

Erteleme için küçük bir formülasyon: Almir’in örneği

[Otomatik düşünceleri değiştirmek için bir plan belirleyin]Olay

Tezimi ve onu

neden hala Otomatik Düşünceler

tamamlayama - Hiçbir zaman tamamlayamayacağım.

dığımı düşünüyorum. - Hiçbir şeyi başaramayacağım.

- Bu benim için çok fazla

Davranış

Tezi unutturabilecek her şeyi yapma Duygular

(Maillere bakma, alışveriş yapma, Gergin, kaygılı, kızgın, kendine

Yüksek sesle müzik dinleme) sinirli

[ Kaçınmayı engellemek için birkaç davranış stratejisi belirleyin]ÖZET:

Klinisyenler için Anahtar Noktalar

· İyi bir şekilde yapılan hedef belirleme değişimi kolaylaştırır. Hedefler belirli ve gerçekleştirilebilir olmalıdır.

· Motivasyonel görüşme teknikleri insanların değişimi başlatmasına ve değişim için çaba göstermesine yardımcı olur.

· Etkili zaman yönetimi davranışları değiştirme planlarının başarısında önemli bir rol oynar.

· Kendini izleme kayıtları gelişimi takip etmek ve güçlendirmek için kullanılabilir. Yazılı kayıtlar ya da günlükler etkili değişim planlarının anahtar parçalarıdır.

· Aşamalı görev ataması kişilerin zor görevler karşısında vazgeçmeleri yerine değişime adım adım yaklaşmasını sağlar.

· Problem çözme yöntemleri insanların değişimin önündeki engelleri aşmalarına yardımcı olabilir. Gerilemeler problem çözme becerilerini geliştirmek için önemli fırsatlar sağlayabilir.

· Uyumsuz düşünceleri değiştirmede kullanılan temel BDT yöntemleri kişilerin kendilerini baltalayıcı düşüncelerini değiştirmelerinde ve değişim için daha sağlıklı bir tutum geliştirmelerinde önemli bir rol oynar.

· Eğer rahatsız edici duygular kaçınmaya sebep oluyorsa, gevşeme egzersizleri, olumlu imaj oluşturma ve karşı karşıya getirme terapisi gibi davranışçı yöntemler duygu yoğunluğunun yaratmış olduğu rahatsızlığı azaltmada ve alışkanlıkları değiştirme çabalarını artırmada etkili olabilir.

Hastaların Öğrenmesi Gereken Kavramlar ve Beceriler

· Alışkanlıkları değiştirmek herkes için zordur. Ancak, BDT yöntemleri kişilerin yaşam tarzlarını değiştirmelerine ve hedeflerine ulaşmalarına yardım eder.

· Belirli ve gerçekleştirilebilir hedefler ve açıkça hazırlanmış bir plan başarı şansını artırmada yardımcı olabilir.

· Durumunuzu değişime hazır hale getirmeye çalışın. Bir şeyleri farklı yapmaya sizi neyin motive edeceğini ya da bunları yapmanın avantajlarının bir listesini yapın. Motivasyonunuzu artırıcı şeyleri zihninizde tutmak işler zorlaştığında yardımcı olacaktır.

· Alışkanlıklarınızı değiştirmenin en yararlı yöntemlerinden birisi değişim için yaptığınız çabaları yazmak ve bu kayıtlarınızı doktorunuz ya da terapistinizle gözden geçirmektir.

· Herkesin gösterdiği çaba karşılığında ödüllendirilmeye ihtiyacı vardır. Değişim için planlarınız arasına kendinize vereceğiniz gerçekçi ödülleri de mutlaka yerleştirin.

· Değişim üzerinde çalışabilmek için yeterli zaman ayırın ve yeni davranışlarınızı uygulamak için rutin zamanlar ayarlayın.

· Ne zaman yapmanız gereken bir iş gözünüze çok yorucu gibi görünürse adım adım yapabileceğiniz küçük parçalara bölün. İleriye doğru her bir adımda bazı beceriler ve kendinize olan güveni geliştireceksiniz.

· İnsanların çoğu değişim planlarını gerçekleştirmede sorunlar yaşar. Eğer bu sizin de başınıza gelirse, görüştüğünüz doktorunuz ya da terapistiniz engelleri aşmanızda size yardımcı olabilir. Eğer problem çıkarsa vazgeçmeyin, bunları yeni şeyler öğrenmek için birer fırsat olarak görebilirsiniz.

· İnsanların çoğu alışkanlıklarını değiştirmeye çalıştıklarında kendilerini baltalayıcı ve eleştirici düşüncelere kapılırlar. Eğer siz de bu düşüncelere sahip olduğunuzun farkına varırsanız, siz ve terapistiniz BDT yöntemlerinden yararlanarak daha olumlu tutumlar geliştirmeye başlayabilirsiniz.

· Eğer kaygı ya da öfke gibi rahatsız edici duygular yeni alışkanlıklar oluşturma konusunda yolunuza engel olarak çıkıyorsa, bu duygularla baş edebilmek için BDT yöntemlerini öğrenebilir ve değişim planınızı uygulama konusunda kararlılığınızı sürdürebilirsiniz.

UMUTSUZLUK VE İNTİHAR

UMUTSUZLUK VE İNTİHARA EĞİLİMLE BAŞ ETME

ÖĞRENME HARİTASI

Umutsuzluğun yıkıcı etkileri

Umut aşılama yöntemleri

Kısa seanslarda intihar riskini ele alma

İntihar karşıtı planlar hazırlama

Depresyonun ana belirtilerinden birisi olan umutsuzluk aynı zamanda diğer psikiyatrik hastalıklarda da sık görülür ve öz-güvene zarar vererek değişim çabalarını baltalar. En zarar verici haliyle umutsuzluk intihara sürükleyici bir etken olabilir. Psikiyatristler ve diğer ilaç yazan klinisyenler bu durumla sıkça karşılaştığından bu problemleri hedefleyen etkili yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu bölümde umut aşılamak ve kısa seanslarda intihar düşüncesine meydan okumak için kullanılabilecek Bilişsel- Davranışçı Terapi yöntemleri ayrıntılarıyla anlatılmıştır.

Umutsuzluğun Yıkıcı Etkileri

BDT üzerine en erken yazılarda dahi umutsuzluk, uyumsuz düşünce tarzının özellikle yıkıcı bir şekli olarak ele alınmıştır. (Beck 1963; Beck ve ark. 1975) Umut düzeyi düşük olan kişiler günlük yaşam etkinlikleri yapmak ve görevlerin üstesinden gelmek için daha az çaba harcayacaklardır. Sosyal olarak geri çekilme ve kişilerin kendilerine anlamsız gelen uğraşlardan vazgeçme de görülebilmektedir. Hatta kişiler depresyon ya da diğer psikiyatrik hastalıklarla baş etmek için tedavi seçeneklerini kullanmayı bırakabilirler. (Wright, 2003) Eğer kişiler çaresiz ve yenilmiş olduklarını düşünüp ona göre davranırlarsa, olumsuz kehanetlerinin (Ör: “Eşim beni terk edecek”, “İşten atılacağım”, “kimse benimle vakit geçirmek istemeyecek”) gerçekleşme ihtimali artacaktır.

Yapılan birçok araştırma umutsuzluğun intihar riskinin büyük bir yordayıcısı olduğunu göstermiştir. (Beck ve arkadaşları. 1975, 1985; Fawcett ve ark. 1987) Beck ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, Beck Umutsuzluk Ölçeği’nden alınan puanların intihara dair düşüncelerle genel depresif belirtilerden daha çok ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Daha sonraki bir çalışmada Beck ve arkadaşları (1985) depresyondaki hastaların hastaneden çıkarılma sırasındaki Beck Umutsuzluk Ölçeği puanlarının ilerideki intihar girişimlerini büyük ölçüde öngördüğünü bulmuşlardır.

İntiharla alakalı birçok risk faktörü arasında, umutsuzluk BDT müdahaleleri için önemli bir hedef haline gelmiştir. Eğer bir kişi tüm umudunu kaybettiyse, yaşamak için herhangi bir sebep göremiyorsa ve derin bir umutsuzluk nedeniyle acı çekiyorsa, intihar en iyi ya da tek seçenek gibi görünebilir. Ancak eğer klinisyen hastada gelecekle ilgili umut oluşturabilir ve devam etmesi için olumlu sebepler oluşturmasına yardım edebilirse, intihar riski azaltılabilir. BDT’nin umut aşılama ve intihar riskini azaltma konusunda güçlü bir etkisi olduğu gösterilmiştir. (Brown ve arkadaşları, 2005; Rush ve ark, 1982) Brown ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen yüksek derecede etkili bir çalışma, bir kez intihar girişiminde bulunan ve sonrasında BDT seansına katılan hastaların standart tedavi görenlere göre intihar girişiminde bulunma olasılığının %50 oranında azaldığını göstermiştir. İntihar riskiyle baş etmeyle ilgili daha belirli yöntemler bu bölümün ilerleyen konuları arasında verilmiştir ancak öncelikle umutsuzlukla baş etme konusunda bazı genel BDT yöntemlerini ele alacağız.

Umut Aşılama Yöntemleri

Birçok BDT yöntemi kısa seanslarda umut aşılamak için kullanılabilir. (bkz. Tablo 8-1) Tablodaki ilk madde olan “umut aşılamak için terapötik ilişkinin kurulması” tüm etkili psikoterapilerde kilit bir öğedir. Jerome Frank (1978) psikoterapiye başvuran kişilerin çoğu değişken şekillerde ortaya çıkan tek bir durumdan yakınır…umutsuzluk ve tüm etkili psikoterapi yöntemleri bu zihin durumuyla başa çıkabilmek için kullanılan içeriklere dayanır. (sf. 10) BDT’de umut aşılama süreci terapötik ilişkinin kurulmasıyla başlar. Eğer hastalar kendi kendilerine çözüm bulamayacak bir noktaya gelirlerse, samimi, empatik olan ve iyileşme yönünde mantıklı bir yol sunacak bir klinisyenin kendilerine cankurtaran halatı atmasını isterler.

BDT’nin işbirliğine dayalı- ampirik ilişkisi (Bkz. Bölüm 3: “Kısa seansların etkisini artırmak”) umutsuz, cesareti kırılmış ya da yenilmiş hastalara önemli ölçüde umut sağlayabilir. 7 numaralı video gösteriminde, Dr. Thase, annesinin ölümcül hastalığıyla yüz yüze gelen bir hastaya hassas ve ilgili bir yaklaşım göstermektedir. Darrell annesinin yaşamak için sadece 6-12 ayı kaldığını öğrenen genç bir adamdır. Klinisyen öncelikle Darrell’in üzüntü ve yasıyla örtüşen empatik bir tarzı kullanmakta ancak Darrell’in hayatını değiştirecek bu olayın beklenen kayıp ve kaybın getirecekleriyle baş edebilmesine yardımcı olmak için ampirik ve problem çözücü bir yaklaşımı benimsemektedir. Bu videonun BDT’nin özellikleri arasında yer alan iyi dozda empati ve eylem yönelimli müdahalelerin özel bir karışımını gösterdiğini düşünüyoruz. Bu videoyu izlerken okuyucuların terapötik ilişkiye odaklanmalarını ve umut aşılamak için kullanılan belirli BDT yöntemlerini bulmalarını öneriyoruz.

Tablo 8-1: Umut Aşılamada Bilişsel- Davranışçı Terapi Yöntemleri

Umut aşılamak için terapötik ilişkiyi kullanın

İyimser bir sonuca ulaşmanın sebepleri ile ilgili bilgilendirin

Tedaviyi yapılandırın

Gerçekçi hedefler belirleyin

Değişim olasılığını gösterebilmek için davranışçı görevler verin

Umutsuzluk içeren düşünce ve inançlara meydan okuyun

Güç kaynaklarını ve olumlu temel inançları belirleyin

Daha iyimser bir düşünce tarzı oluşturabilmek için bilişsel yöntemleri kullanın

Baş etme kartları kullanın

Kaynak: Wright JH, Turkington D, Kingdon DG, ve arkadaşlarından adapte edilmiştir: Şiddetli Akıl Sağlığı Bozukluklarında Bilişsel Davranışçı Yöntemler: Resimli bir rehber. Washington D.C., Amerika Psikiyatri Yayınları, 2009, sf. 147. İzin alınarak kullanılmıştır.

Video Gösterimi 7. Umut Aşılama: Dr. Thase ve Darrell

Seansın ilk bölümünde (video kaydında gösterilmemektedir), Dr. Thase gündemi oluşturmak ve belirtileri kontrol etmek için Darrell ile iş birliği yapmıştır. Darrell’in en son ziyaretinden bu yana daha depresif olduğunu söylemesi ve annesiyle ilgili haberleri duymayla nasıl baş ettiği üzerine çalışmayı istemesine rağmen, intiharı tasarlama gibi düşünceleri yoktur ve yaşamak için bir çok sebebi olduğunu açıkça belirtmiştir.

Darrell’in annesinin hastalığıyla nasıl baş ettiğiyle ilgili tartışmaya başladıktan sonra, Dr. Thase Darrell’in şu andaki “umutsuz ruh hali”nin yaşamın diğer alanlarına da karamsar bir bakış açısıyla bakmasına sebep olduğunu belirtmiştir.

Darrell: Uzun süredir çabalıyorum ve bu saatten sonra hiç bir şeyin düzeleceğini sanmıyorum..Hayatım hiçbir yere doğru gitmiyor. (sessizlik). Hangi kadın annesiyle yaşayan bir erkekle çıkmak ister ki?...Sonunda bir hanım evladı olur çıkarsınız…Sadece annemle ilgileneceğimi kendilerine verecek hiçbir şeyim kalmayacağını düşünecekler.

Darrell daha sonra iş yerinde terfi etmesi gerekirken görmezden gelindiğini anlatır ve bu durumdan hiçbir şeyin yolunda gitmeyeceği sonucunu çıkarır. Dr. Thase, Darrell’in duygusal acısının farkındadır ancak şu anda onun içinde bulunduğu ruhsal durumun hayatındaki olayları karamsar ve umutsuz bir şekilde algılamasında nasıl etkili olduğundan bahseder. Darrell’a içinde bulunduğu koşullara farklı bir bakış açısıyla bakabileceğini belirtince Darrell bunu denemeye karar verir. Kullanılan yöntemler arasında depresyonda olumsuz düşüncenin etkileri ile ilgili psiko eğitim verme, tedavi için belirli bir yapı belirleme ve tedavi odağı oluşturma, umutsuzluk içeren düşünce ve inançlara meydan okuma, daha olumlu bir düşünce tarzı geliştirmek için bilişsel yöntemler kullanma, güç kaynaklarını belirleme ve baş etme kartları kullanma vardır.

Umutsuzluk içeren düşünce ve inançları değiştirmede sıklıkla kullanılan, yüksek verimli başka bir yöntem de hastaların direk olarak umutlanmaları için sebepler bulmalarını istemektir. Daha sonra da açıklayacağımız gibi yaşamaya dair sebeplerin neler olduğunu sorgulama paralel bir teknik olarak BDT’de intihara ilişkin düşüncelere karşı koymada kullanılabilecek güçlü tekniklerden birisidir. Video gösterimi 7’de, Dr. Thase bir soru sorarak direk konuya gelmeyi tercih etmektedir.

Dr. Thase: Umutlanabilmek için sebepleriniz nelerdir?

Darrell: Bunu bulmak zor Dr. Thase. Gerçekten de…Onun ölümüyle yüzleşmek berbat bir şey olacak. Bu beni gerçekten zorlayacak. Herkes için zor bir durum olacak…ama bu sonsuza kadar süremez. Sanırım bu durumun başka bir tarafı…sonsuza kadar sürmeyecek.

Dr. Thase: Ne kadar kötü olursa olsun, geçecek mi? Bu şu anda içinde bulunduğun zamanla mı sınırlı?

Darrell: Evet…Evet.

Darrell hayatının her zaman bu kadar acı ve kederle dolu olmayacağına dair daha çok umutlanabileceği alternatif bir bakış açısı oluşturmayı başardı. Dr. Thase daha sonra bu çabasının üzerine gelecekte daha iyi bir bakış açısına sahip olabilmesi için daha fazla sebebi ortaya çıkarabilmesinde yardımcı olabilmek adına sokratik sorular sorarak ekleme yapmıştır.

Dr. Thase: Bunu yaptığın için bazı kadınların senin “hanım evladı” olduğunu düşünebileceklerini söyledin. Peki, ölüm döşeğinde yatmakta olan annesine bakmak için onun yanına gelen adam için başka bir tanımlama bulabilir misin?

Darrell: Yani, bence bu yapılması gereken bir şey…eğer hasta bir anneniz varsa. Belki bazı kadınlar… “Bu iyi bir adam bana da annesine davrandığı şekilde davranabilir” diye düşünebilir.

Dr. Thase: Bu cesaretlendirici olurdu… iyi bir şey değil mi?

Darrell: Evet… Evet.

Dr. Thase: Bu arada, sanki 6-12 ay boyunca tüm özel hayatını bir kenara bırakman gerekiyormuş gibi bir düşünceye sahipsin, doğru mu? Böyle mi düşünüyordun? Sanki yapmayı dört gözle beklediği şeyleri artık hiç yapamayacakmışsın gibi…

Darrell: Anneniz evde hasta evde yatarken benim dışarıda vakit geçirip eğlenmem nasıl olurdu…bu iğrenç bir şey.

Dr. Thase: Depresyonda olan kişilerde içinde bulundukları durumu ya hep ya hiç olarak görme eğilimi vardır… ve sanırım şu anda hissettiklerin seni bu tuzağa doğru çekiyor… Flört etme gibi ya da her neyse uğraşlarınız olmasaydı ya da bu tür şeylerle uğraşsaydınız ya sorumsuz birisi ya da bir şövalye olurdunuz. Bence bu ikisi arasında baya bir fark var. Sen de bu farkları görebiliyor musun?

Darrell: Görmek zor…ama bence bazı insanlar her ikisini de yapabilirler.

Dr. Thase daha sonra Darrell’a annesinin daha iyi ve daha kötü bazı günleri olabileceğini ve daha iyi günlerde ona daha az ihtiyaç duyacağını açıklamıştır.

Dr. Thase: Ve sana şunu soracağım: Annen senden ne isterdi?

Darrell: O sadece evde mutsuz mutsuz oturmamı istemezdi.

Darrell daha sonra bu durumda özel hayatı ile annesine bakım arasında bir denge kurmanın mantıklı bir fikir olduğunu düşünür. O ve dr. Thase durumun olumlu yanlarını görmeye ve umut ışığı bulmaya çalışırlar ve Darrell’in bu durumu masraflarını azaltmak ve maddi durumunu düzeltmek için bir fırsat olduğunu keşfederler. Bu müdahaleye ek olarak Dr. Thase umut aşılamaya yönelik bir baş etme kartı oluşturur.

Dr. Thase: Sen konuşurken ben karamsarlıkla baş etme yolu bulmaya çalıştım…bizler buna baş etme kartı diyoruz. Ve senin az önce umutlanmak için bulduğun 4 sebebi de buraya kaydettim. [bkz. Resim 8-1]

Gelecekten Umutlanmak için Sebepler

· Durum ne kadar kötü olursa olsun, bunun da bir zaman sınırı var ve geçici.

· Diğerleri tarafından “hanım evladı” olarak görülmeyeceğim. Ben sağduyulu bir insanım...bazı kadınlar bunu çekici bulabilir.

· Hala bayan arkadaşlarımla görüşebilirim...bu problemin hayatımın bu parçasını tamamen bloke etmesi gerekmiyor.

· Kendi dairemden taşınmak maddi durumumu iyileştirmeme ve borçtan kurtulmama yarayacak.

Resim 8-1. Umut aşılamak için bir baş etme kartı: Darrell’in örneği.

Bu video gösteriminin son bölümünde Dr. Thase’in 1) Başetme kartı eğer yakınlarda bulundurulursa daha çok işe yarayacağı böylece olumsuz kendi kendine yapılan konuşmaları engelleyeceğini açıkladığı 2) Darrell’in duygu durumunun umutlanmak için sebepleri tanımlamaya çalışmaya başladıklarından bu yana iyileştiğini belirttiği görülmektedir. Tüm video gösterimi toplam 10 dakika sürmektedir ve bu süre kısa bir seansta umut aşılayabilmek için yeterlidir.

Bu video hedef belirleme ya da değişim gücünü göstermek için davranışçı ödevlerin kullanılmasını direk olarak göstermez. (Tablo 8-1’de listelenen maddeler) Yine de Dr. Thase ve Darrell beraber yaptıkları çalışma için genel hedefler belirlemişlerdir ve davranışçı yöntemler terapi süresi boyunca sürekli olarak kullanılmıştır. (6. Bölümde bahsedilen video gösterimi 5’te görüldüğü gibi) Ulaşılabilir ve belirli hedefleri akılda tutabilmek (ve bu hedeflere ulaşmak için harekete geçmek) umutsuzluğu yenmek için etkili bir tetikleyici olabilir. Ayrıca, eğer davranışçı yöntemler sonuç vermeye başlarsa (ör: enerji ve ilgiyi artırmak için aktivite planı yapmak, bazı görevleri yerine getirebilmek için aşamalı ödevler vermek, kaygıyı ve kaçınmayı azaltmak için aşamalı karşı karşıya getirme yapmak) hastanın terapinin yararları ve iyileşme konusundaki umutları ile ilgili güveni artacaktır.

Bizler tablo 8-1’de sıralanan tüm yöntemlerin umut aşılamak için kısa seanslarda uygulanabileceğini düşünüyoruz. Klinisyenler kısa bir zaman diliminde hastalar üzerinde olumlu etkileri olabilecek yüksek derecede ilgili ve iş birliği olan ilişkiler geliştirebilirler. Mini dersler ya da diğer eğitsel teknikler hastaların değişimin mümkün olduğunu görmesini sağlayabilir. Yapılandırılmış bir yaklaşım sonuç verebilen ve tükenmişlik hissini ya da başarısızlık düşüncelerini azaltan hedefler koymak ve gündem belirlemek için kullanılabilir. Sokratik sorgulama, düşünce değiştirme kayıtları ve kanıt arama gibi hedef odaklı BDT yöntemleri umutsuzluk içerikli bilişleri değiştirmek için kısa seanslarda uygulanabilir. Davranışçı ödevler ve baş etme kartları hastaların umutsuzluğu yenmeleri için değişiklik yapmaları konusunda hastalara yardım eder.

Bizler bu yöntemlerin kısa seanslarda işe yaradıklarını gördük. Yine de, eğer hasta umutsuz olmaya devam eder ve daha yoğun bir yaklaşıma ihtiyaç duyarsa daha uzun süreli ve daha sık seanslar planlanabilir ya da oyuna daha çok kaynak sağlayabilmek için ikili terapist formatı uygulanabilir. Ayrıca, farmakoterapi düzenindeki değişiklikler de düşünülebilir. Umutsuzlukta kullanılabilecek BDT yöntemleriyle ilgili daha çok okumak isteyenler ve daha çok video gösterimi izlemek isteyenler Şiddetli Ruh Sağlığı Bozukluklarında Bilişsel Davranışçı Terapi Bölüm 7’deki “Depresyon” konusuna bakabilirler. (Wright ve arkadaşları. 2009)

Öğrenme Egzersizi 8-1 Umut Aşılamak

1. Kısa seanslarla takip ettiğiniz ve umut aşılamak için BDT yöntemlerinden yarar görebilecek bir hastanızı seçin.

2. Terapötik ilişkiyi gözden geçirin. İlişkide yapabileceğiniz ve umutlanmayı artırabilecek ek bir şey olup olmadığını araştırın. Uygun bir şekilde umut verebiliyor musunuz? Tedavi ile ilgili cesaretiniz azalıyor mu ve bu durum hastanın tutumunu olumsuz yönde etkiliyor mu?

3. Tedavinin yapısını ve belirlediğiniz hedefleri gözden geçirin. Tedaviye daha çok odaklanmak ve onu daha çok yapılandırmak sizce mümkün mü? Bu çabaların hastanın umutlanması üzerinde olumlu bir etkisi var mı?

4. Umutsuzluğa sebep olan düşünce ve davranışlardan en az birini belirleyin. Bu problemi tersine çevirebilmek için en az bir BDT yöntemi kullanın.

5. Hastanın güç kaynakları ve temel inançlarının bir çoğunu pekiştirin.

6. Umutlanmayı sağlayacak bir baş etme kartı yazın.

Kısa Seanslarda İntihar Riskini Ele Almak

2002 yılında yapılan Ulusal Psikiyatri Pratiği Araştırması psikiyatristlerin hastalarla geçirdiği ortalama zamanın 1988- 1989 yıllarındaki 55 dakika ile karşılaştırıldığında 34 dakikaya düştüğünü göstermiştir. (Scully ve Wilk 2003) Daha yeni bilgiler bu kitap yazıldığında ulaşılabilir olmasa da, seanslardaki azalan zaman modasının devam etmesini bekliyoruz. Bu yüzden, psikiyatristlerin ve reçete yazabilen diğer ekibin kısa seanslarda intihara kalkışmış olan, şu anda intihar düşünceleri olan ya da ileride bu tür düşüncelere sahip olacak olan birçok insanla karşılaşmaları olasıdır.

İntihar riskini değerlendirme ve ele alma ile ilgili genel yöntemler bir çok değerli yayında ayrıntılı bir şekilde anlatılmıştır (ör: Jacobs ve Brewer 2004; Simon 2004; Simon ve Hales 2006) bu yüzden burada tekrar edilmeyecektir. İntihar riskinin tam bir şekilde değerlendirilmesi ve uygun önlem ve müdahalelerin uygulanması sorumlu klinik idaresi için gereklidir. Bizler intihara eğilimi değerlendirirken ve kısa seanslarda BDT yöntemlerini uygularken klinisyenlerin aşağıdaki bölümlerde ve tablo 8-2’de bahsedilen birçok anahtar soruyu sormaları gerektiğini düşünüyoruz.
Tablo 8-2. Kısa seanslarda intihar düşünceleri açıklandığında sorulması gereken sorular
Hasta ne tür intihar düşüncelerine sahiptir?

Hastanın intihar için risk faktörleri nelerdir?

Hastanın yaşamaya devam etmek için ne gibi olumlu sebepleri vardır?

Hastanın intihar düşünceleriyle mücadele etmek için ne gibi güçlü yönleri vardır?

Hastanın destekleri nelerdir?

Hastanın umutsuzluğu azaltma ve kendine- zarar verici düşünceleri değiştirme ile ilgili becerisi ne düzeydedir?

Hastanın intihar düşünceleriyle baş etmesini sağlayacak ne gibi olumlu eylemleri vardır?

Hasta intihar karşıtı bir plana ne kadar sürede başlayabilir ve ne oranda bu planı sürdürebilir?

Hasta ne tür intihar düşüncelerine sahiptir?

Hastanın intihar için risk faktörleri nelerdir?

Tablo 8-2’deki ilk iki soru intihar riskini değerlendirmenin standart parçalarıdır. Klinisyenlerin intiharla ilgili düşünce ve planların yoğunluğuna, sıklığına ve değişkenliğine dikkat etmesi gerekmektedir. Ayrıca, klinisyenler intihar için risk faktörlerini de hesaba katmalıdır. (ör: umutsuzluk, yaş, cinsiyet, ırk, daha önceki girişimlerin öyküsü, eğer varsa intihar planlarının öldürücülük derecesi, madde kullanımı, psikoz, ailede intihar öyküsü)

Hastanın yaşamaya devam etmek için ne gibi olumlu sebepleri vardır?

Hastaya “yaşamaya devam etmek için ne gibi olumlu sebepleriniz vardır?” diye sormak intihara eğilimin hem değerlendirilmesi hem de bilişsel- davranışçı tedavisi için çok önemlidir. (Ellis ve Newman 1996; Linehan ve arkadaşları 1983; Malone ve arkadaşları 2000) Eğer hasta yaşamak için birçok anlamlı sebep sunar ve bunları söylerken duygu durumunda iyileşme ve intihar düşüncelerinin yoğunluğunda bir düşüş görülürse, klinisyenin etkili intihar karşıtı planlar yapması daha kolay olacaktır. Diğer taraftan, eğer hasta yaşamak için çok zayıf sebepler sunar ya da hiç sebep sunamazsa, klinisyenin daha çok çaba harcaması gerekecektir. Bu soruya en olumsuz cevap hastanın yaşamak için herhangi bir sebebi olmadığı gibi diğer insanların kendisi olmadan daha rahat yaşayacağını düşünmesi ve bunu belirtmesidir.

Yaşama sebebi konusunda klinisyenin sorduğu sorular, intihar riskini değerlendirmede yardımcı olduğu gibi yoğun umutsuzluğu kırmaya ve hastanın düşüncesini daha olumlu bir yöne çevirmeye başlamaya yardımcı olur. Bazen hastalar az bir tereddüt yaşarak yaşamaya dair sebeplerini dile getirebilirler. Diğer zamanlarda hastalar bu sebepleri ortaya çıkarmak ve detaylandırmak için klinisyenin yardımına ihtiyaç duyarlar. Burada iki örnek verebiliriz:

Dan 54 yaşında daha önce bipolar bozukluk tanısı almış ve şu anda depresif dönemde olan bir hastadır. Dan şu anda taşımacılık müdürlüğü yaptığı işinde bir takım sıkıntılar yaşamaktadır. Dan’in patronu bir personel ile ilgili bir durumda Dan’in problemi çözme yolunu eleştirmiş ve son zamanlarda şoförler filosunun şefi olmayla ilgili terfisi konusunda yardıma ihtiyacı olup olmadığını sormuştur.

Dr. Sudak ile yaptıkları bir görüşmede Dan, işini kaybetmekten çok korktuğunu ve işini kaybetmeyle ilgili dalga geçmeleri ile baş edemeyeceğini bildirmiştir. İntihar riskinin standart öğelerini sorguladıktan sonra Dr. Sudak Dan’e bir takım sorular yöneltmiştir.

Dr. Sudak: Dan, şimdiye kadar bana cesaretinin neden kırıldığı ve neden korktuğunla ilgili sebepleri anlatıyordun peki ya düşüncelerinin daha olumlu bir yanından baksaydık ne olurdu? Eğer gerçekleşseydi işten atılma durumuyla nasıl baş edebilirdin? Bunun için nasıl sebeplerin olurdu? Başına ne gelirse gelsin yaşamaya devam etmek için nasıl sebeplerin var?

Dan: Ailem- eşim, çocuklarım ve annem. Onları incitecek herhangi bir şey yapamam. Durumu bir şekilde kabul edip yaşamaya devam ederdim.

Dr. Sudak: Ailende seni intiharla ilgili düşüncelerinden vazgeçirebilecek nasıl özellikler var?

Dan: Onları seviyorum ve onlar da beni seviyor. Onlar benim için hayatımdaki en önemli şeyler. Birgün torunlarımın olmasını istiyorum.

Dr. Sudak: Ailenin senin için çok büyük anlam ifade ettiğini görebiliyorum. Peki sizi yaşama bağlayan başka sebepler de var mı?

Dan: [ susar] Kardeşlerim- onlarla yakın arkadaş gibiyiz. Evimizde beraber zaman geçirmekten büyük zevk alıyoruz.

Dr. Sudak: Bana söylediğiniz yaşamakla ilgili olumlu sebeplerin bir listesini yapıyorum. (Listeyi yazar) Eklemek istediğin herhangi bir şey var mı?

· Ailem- Onları üzmek istemiyorum.

· Bir gün torun sahibi olmak istemem.

· Kardeşlerim- Beraber güzel vakit geçirmemiz.

· Gönüllü yaptığım işim “İnsanlık için yaşam alanı”

Resim 8-2: Dan’in yaşamak için olumlu sebepleri

Dan: Evet. “İnsanlık için Yaşam Alanı” projesinde çalışmak benim için büyük önem taşıyor. Bu benim uzun süre yapabileceğim bir iş. Emekli olduktan sonra bile bunu yapabilirim. ( Dan mali gücü yeterli olmayanlar için ev inşa etmek için gönüllü bir işte çalışmaktadır.)

Dr. Sudak: Yaşamak için birçok güçlü sebebin var. Sana bu listeyi verirsem daha sonra başka şeyler ekleyebileceğini düşünüyor musun?

Dan: Sanırım yapabilirim.

Dr. Sudak: İşinle ilgili olumsuz düşüncelerini ve intiharla ilgili düşüncelerini yaşamaya dair sebeplerinle dengelediğinde neler olur?

Dan: Kendime asla zarar vermezdim. Kaybedeceğim çok şey var…diğerlerine çok fazla acı çektirirdim.

Dan’in derin ve sabit bir umutsuzluk hissi olmadığından daha önce intihar girişimi öyküsü, intihar planı bulunmamaktadır ve yaşamak için birçok sebebi vardır. Dr. Sudak, Dan için bu bölümde daha sonra bahsedilecek olan intihar karşıtı bir plan hazırlayabileceğine emindir. Şekil 8-2 Dan’in yaşamak için sebepler listesini göstermektedir.

Bir diğer vaka ise bir terapist için ele alınması daha zor bir durumdur.

Allie 38 yaşında bir şizofreni hastasıdır. Bazı sesler duymaktadır ve bu sesler kendisine zehir içmesini emretmektedir. Allie bir zamanlar parlak bir gelecek vaat etmekteydi. Tam burslu kabul edildiği kolejde müzik alanında üniversite öğrencisi kadar başarı göstermekteydi. Ancak, okulun son yılında geçirdiği psikotik nöbet her şeyin yokuş aşağı gitmesine sebep oldu. Şu anda işsiz ve kısıtlanmış bir şekilde anne babasıyla ve nörolojik bir bozukluğu olan erkek kardeşiyle beraber yaşamaktadır. Anti-psikotik ilaçlarla yapılan tedaviye rağmen, Allie işitsel halüsinasyonlar duymaya devam etmektedir. Dah önceden aşırı doz ilaç alımıyla iki kez intihar girişimi ve beş kez psikiyatri servisine yatışı bulunmaktadır.

İntihar riskini değerlendirmenin ve ele almanın bir parçası olarak Dr. Wright Allie’ye iki önemli soru sormuştur.

Dr. Wright: Allie, bana sesleri daha güçlü bir şekilde duyduğunu ve kendine zarar vermeni emrettiklerini söyledin. Peki, seni kendine zarar verme davranışından alıkoyan neydi? Hayata devam etmeni sağlayan ve seslerden gelen mesajlarla baş etmene yardımcı olabilecek sebeplerin var mı?

Allie: Bilmiyorum… tüm hayatım yokuş aşağı gitmeye başladı…Artık fast food satan yerlerde dahi çalışamıyorum…ve eski arkadaşlarımdan hiç biriyle görüşmüyorum. Onlardan hiçbirini görmeye dayanamıyorum. Hepsinin eşleri ve çocukları var… benimse hiçbir şeyim yok.

Allie hala umutsuz göründüğü için ve yaşamak herhangi bir olumlu bir sebep bildiremediği için Dr. Wright daha olumlu düşünce ve inançlar bulabilmek için tekrar denemeye başladı.

Dr. Wright: (empatik bir tonla) Senin için çok zor olduğunu biliyorum. Hastalığın bedelleri çok ağır ama sen yine de yaşamaya devam edebildin… ve bugün bu randevuya gelebildin. O yüzden bence seni hayata bağlayan yaşamaya devam etmeni ve seslerle baş etmeni sağlayan olumlu bir şeyler var. Bu soruyu biraz düşünmeni istiyorum. Hadi şu anda yaşama sebeplerinle ilgili bir liste hazırlamaya başlayalım.

Allie: [bir süre duraksar] Sanırım kardeşimin bana ihtiyacı var. Onu doktor randevularına götürüyorum ve yürümesine yardımcı oluyorum…Benden başka gerçek arkadaşı yok.

Dr. Wright: Çok iyi…Kardeşinle çok yakın olduğunuzu ve ona yardım ettiğini biliyorum. Yaşamaya devam etmeni sağlayacak başka sebepler de var mı?

Allie: Bu kadar zamandır çaba harcıyorum ve sanırım hala pes etmedim. Kendimi gerçekten öldürmek istemiyorum. Sadece bazen çok tükenmiş oluyorum ve bu devam etmemi zorlaştırıyor.

Dr. Wright: Uzun zamandır çabalıyordun ve bence gerçekten iyi bir gelişme gösterdin. Ben de senin son zamanlardaki ilerlemeni düşünüyordum. Akıl Sağlığı Birliği’nin düzenlediği bir sanat şovuna katılacağından bahsetmemiş miydin?

Allie: Evet. Gösteride konser verecek olan küçük bir müzik grubunda gitar çalıyorum. Tekrardan gitar çalabilmek harika bir şey. (Duygu durumu iyileşmeye başlar ve gülümser)

Dr. Wright: Gitar çalma ve sanat şovuna yardım etme senin için çok önemli görünüyor.

Allie: Evet. Yararlı bir şeyler yapmak hoşuma gidiyor.

Allie Dr. Wright’ın yardımıyla yaşamak için bazı sebepler bulmuş olsa da, hala seslerden gelen mesajları dengeleyebilecek bir savunma bulamamıştır. Bu yüzden Dr. Wright, yaşamak için daha fazla sebep bulabilmesi için daha fazla soru sormuştur.

Dr. Wright: Tamam, Yaşamaya devam için sebeplerin bir listesini yaptım. Şu anda başlamış bulunuyoruz, başka sebepler aklına geliyor mu?

Allie: [Duraksar] Belki bir gün bir ilişkim olabilir. Şimdiye kadar birçok kişiyle görüştüm ancak hiç biri ciddi değildi. Benimle aynı probleme sahip kişilerin birilerini bulabildiklerini gördüm…ve müzikle daha çok uğraşmak isterim.

Dr. Wright: Gelecek hakkındaki planlarınla ilgili konuşmana sevindim. Planlarını listemize ekleyebilir ve seans içerisinde üzerlerinde çalışabiliriz. Şimdi listemiz üzerinde çalışmayı bitirmeden önce şu anda hayatında sana yaşama isteği verebilecek herhangi bir ilişkin olup olmadığını merak ediyorum.

Allie: Anne babamla çok vakit geçirmiyorum artık. Ama onlar benim için hala değerliler. Ve biliyorum ki eğer ölürsem bu onları çok üzerdi. Bu hastalığa yakalandığım için zaten kendilerini çok suçlu hissediyorlar.

Allie’nin intihar riski ile ilgili ne yapacağımıza karar vermek, Dan’in düşük dereceli intihar düşünceleriyle baş etmekten daha zor bir işti. Şu anda bir intihar planı olduğunu reddetmesine rağmen, Allie daha öncesinde iki kez aşırı dozda ilaç almıştı. Bunun yanında kendini zehirlemesini söyleyen bir takım sesler duyuyordu ve karşılaştığı birçok hayal kırıklığı umutsuzluğunu tetikleyebilirdi. Yaşamaya dair sebeplerinin bir listesini oluşturmakta zorlanmıştı. ( bkz. Şekil 8-3) Olumlu tarafından baktığımızda anlamlı bir liste oluşturabildi, Dr. Wright ile iyi bir terapi ilişkisi kurabildi ve intihar düşünceleriyle baş edebilmek için yeni yollar bulmaya devam etme konusunda istekliydi. Bu durumda ayaktan hasta olarak kısa seanslarla takip edilebilir miydi yoksa daha yoğun bir tedavi planı uygulanabilir miydi? Tablo 8-2’de bazı ek sorulara verilen cevaplar bu karmaşayı çözmeye yardımcı olabilir.

Hastanın İntihar Düşüncelerini Yenmede Yararlanabileceği Güçlü Yanları Nelerdir? Hastanı ne gibi destekleri var?

Bölüm 4: Vaka kavramsallaştırması ve Tedavi Planlama” da hastanın olumlu yanlarını tanımlama ve öne çıkarmanın önemini tartıştık. İntihar düşünceleri var olduğunda, klinisyenler hastalarının umutsuzluğun kara perdesini aralayabilmeleri için onların güçlü yanlarını ve desteklerini tanımalarını sağlayabilirler. Buna örnek olarak dini ya da diğer ruhani inançlar, çok anlamlı gelen ilgi ve faaliyetler, aile ya da arkadaşlarla destekleyici ilişkiler, fiziksel egzersiz ya da spor yapma gibi aktivitelere katılmak, bazı kişi ya da sebeplere bağlanmak ve mizah anlayışı sayılabilir. Eğer hastaların bu çeşit güç kaynakları varsa ve bunları intihar düşünceleriyle başa çıkabilmek ve umutsuzluğu yenmek için planlarına dahil edebiliyor ve bu planlar için harekete geçebiliyorsa, daha iyi sonuçların alınma olasılığı artar.

Dan’in işinde çok iyi bir performansı vardı ve işten atılma olasılığı düşüktü. Ayrıca, dini inancı çok yüksekti ve intihar etmesinin dini kurallara karşı olduğunu düşünüyordu. Daha önceden de topluma gönüllü hizmet vermenin kendisi için önemli olduğunu belirtmişti. Dr. Sudak ile yaptığı bir görüşmesinde intiharı ciddi bir şekilde düşünmeye başladığında eşini ya da kardeşlerinden birini aradığını söylemiştir. Eğer bu tür destek kaynakları tanımlanmamış olsaydı, Dr. Sudak olası bir intihar davranışları için daha ileri derecede çaba göstermek zorunda kalacaktı.

Allie’nin çok fazla ailesel desteği yoktu. Babasının ileri düzeyde kardiyak problemleri vardı ve bazı zamanlar her iki ebeveyni de stresli, tahammülsüz ve çökkün oluyordu. Kendi kaynaklarını tanımada daha çok güçlük yaşadı. Yine de, intihara eğilimle baş edebilmede kullanabileceği önemli değerleri vardı. Ailesi yıllar geçtikçe Allie’den uzaklaşmış olsa da ve çoğunlukla kendi problemleriyle uğraşıyor olsalar da, birkaç ay önce yapılan bir aile görüşmesinde Dr. Wright ailesinin hala Allie ile ilgilendiğini ve ne zaman yardıma ihtiyacı olsa ona yardım ettiklerini öğrenmiştir. Ayrıca, Allie ailesini yaşama sebeplerinden birisi olarak göstermiştir.

Dr. Wright, Allie’nin ebeveynleriyle olan iletişimi geliştirmesi gibi uzun süreli bir hedef belirlemişti. Bu durumda, yine de acil bir güvenlik planı oluşturmak için kullanılabilecek daha ulaşılabilir sosyal destek, Allie’nin haftada üç kez katıldığı bir gündüz programı olan Bridgespring idi. Bridgespring’de tam zamanlı çalışan ve Allie ile ilgilenen kişi, ona intihar düşünceleriyle baş etme ve intihar karşıtı planı uygulama konusunda yerinde destek sağlayabilir. Bunun yanında Bridgespring’de Allie’nin destek isteyebileceği arkadaşları da bulunmaktaydı. İntihara eğilimle baş etmek için kaynak arama konusunda, Allie’nin müziğe olan ilgisi onun için belirgin bir değerdi. Bu alanda yeteneği vardı, bu tür faaliyetlerle uğraşmak hoşuna gidiyordu ve bir hayır konserine katılma konusunda olumlu geri bildirimler alıyordu. Ayrıca, ebeveynlerinin evindeki bahçede çalışmak, dergi ve roman okumaktan zevk alıyordu. Allie’nin intihar karşıtı bir plan hazırlamasına yardım ederken Dr. Wright bu güçlü yanları ortaya çıkarmayı başarmıştı. (bkz. Şekil 8-5)

· Erkek kardeşim- Bana ihtiyacı var ve ben onun tek arkadaşıyım.

· Problemlerimle baş edebilmek için uzun zamandır çabalıyorum- gerçekten ölmek istemiyorum.

· Müzikten ve tekrar gitar çalmaktan hoşlanıyorum.

· Bir gün ilişkim olabilir.

· Eğer ölürsem ebeveynlerim çok üzülür.

Şekil 8-3: Allie’nin yaşamak için olumlu sebepler listesi

Hastanın umutsuzluğu azaltma ve kendine- zarar verici düşünceleri değiştirme ile ilgili becerisi ne düzeydedir?

Olumsuz düşüncelerin çürütülebilirliği BDT girişimlerinin intihar riskini azaltmadaki etkini ölçme konusunda önemli bir faktördür. Sokratik sorular sormak hastaların daha sağlıklı bir bakış açısından bakmalarına yarımcı oluyor mu? Bu bölümde daha önce bahsedilen yöntemler umutsuzluğun derecesini azaltmada etkili oluyor mu? (bkz. Tablo 8-1) Allie’nin durumunda olduğu gibi eğer psikotik özellikler mevcutsa, hasta daha etkili bir gerçeklik değerlendirmesini sağlayacak kadar iç görüye sahip midir? Hasta sanrılar ya da halüsinasyonlarla baş etmede BDT yöntemlerini kullanabilecek midir? ( bkz. Bölüm 11: “Sanrılarla Baş Etme” ve Bölüm 12: “Halüsinasyonlarla Baş Etme”)

Neyse ki, Hem Dan hem de Allie kendine zarar verme ile bağlantılı olabilecek düşünceleri yönetmelerine yardımcı olabilecek BDT yöntemlerini kısa seans formatında uygulayabilmişlerdi. Dan zaten yaşamak için bir çok sebep yazabilmiş ve büyük ihtimalle işten atılma riskini abarttığının farkına varmıştı. Ayrıca, Dr. Sudak ile iş birliği yaparak “felaket senaryosu” gerçekleşse ve işini kaybetse bile bununla baş etme stratejisi geliştirdi. Allie, hastalığına bağlı kayıpların üzerinde durmaktansa, şu anda hayatında bulunan kıymetli şeyleri fark etmeye ve onlara daha çok değer vermeye başladı. (Ör: Bridgesprig’teki faaliyetler ve destek, ebeveynleriyle iletişimini iyileştirme olasılığı, arkadaşlarıyla ilişkisi) Bunun yanında, Dr. Wright ile beraber ona emir veren halüsinasyonlar için sağlıklı bir açıklama geliştirebilmişti. (Ör: “Beynimde kimyasal bir dengesizlik var ve bu benim hatam değil…Gerginlik seslerin daha da kötüleşmesine sebep olabilir…Seslerle baş etmeyi öğrenebilirim ve benim üzerimdeki güçlerini azaltabilirim.”)

Dr. Wright’ın görmüş olduğu başka bir vakanın olası tehlikeli bilişlerinde daha az değişim gözlenmiştir. Carl kısa seans programına ikinci defa geliyordu. Carl, 67 yaşındadır ve daha önce iki kez tekrarlayıcı depresyon geçirmiştir. Çalıştığı işinden henüz emekli olmuş ve eşiyle beraber sahip olduğu tek çocuğu ve üç torununa yakın olmak için yeni bir kasabaya taşınmıştır. Carl Dr. Wright ile uzun dönem ilaç takibi için görüşmeyi istiyordu çünkü yeni bir yere taşınmıştı ve bilgilerini önceki psikiyatristinden yeni doktoruna aktarması gerekiyordu. Dr. Wright Carl’ı yaklaşık 4 hafta önce ön değerlendirme için görmüştü. Ön görüşme sırasında, Carl daha önce yaşadığı beş adet majör depresyon dönemi, 45 yaşlarında intihar girişimi nedeniyle hastaneye bir kez yatış ve 30 yılı aşkın bir anti-depresan ilaç tedavisi tanımlamıştır. Ön görüşme zamanında Carl iyileşme dönemindeydi ve herhangi bir intihar düşüncesi tanımlamamıştı. Böylece Dr. Wright önceki ilaç düzenine devam etmeye ve ilaç takibi ve BDT için kısa seanslar planladı. BDT’nin öncelikli hedefleri Carl’ın taşınmaya uyum sağlaması ve hastalığının yenilenmesini önlemekti. Ancak, 4 hafta sonraki ilk seansla beraber durumun seyri tamamen değişti. Carl şiddetli derecede depresif görünüyordu ve intihar düşüncelerinin birkaç yıldan sonra tekrar geldiğini belirtti.

Umutsuzluğun hızlı bir şekilde artmasıyla tekrarlanan depresyonu emekli olmasıyla ve yeni bir şehre taşınmasıyla artmış gibi görünüyordu. Carl’ın aşırı olumsuz düşüncelerinden bazıları şunlardır:

“Bu hayatımın en büyük hatasıydı… Asla taşınmamalıydım… Burda yapabileceğim hiçbir şey yok…Tüm yapabileceğim sıkılmak ve geriye hiçbir şey kalmayana dek günlerimi harcamak olacak…Bunu şimdi bitirmek ve acıyı daha fazla sürdürmemek istiyorum.” Carl yoğun intihar düşünceleri içindeydi ve kendini bir silahla vurmayı planlıyordu.

Dr. Wright, Carl’a bu düşüncelerini değiştirebilmesi için kısa süreli seanslarla takip ederek ve bu seansları olabildiğince sürdürerek Carl’ın umutsuzluğunu yenmesini sağlamaya çalışmıştır. Yine de, az bir miktar değişim sağlanabildi. Carl açık bir şekilde eşinden, oğlundan ve oğlunun ailesinden destek görse de kendisinin tam bir kayıp olduğunu ve kendisi olmazsa ailesinin daha rahat yaşayacağını, eğer şimdi hayatına son verirse onları beladan kurtarabileceğini söylemekteydi. Bunun yanında onu yeni yaşam alanına alışmasını sağlamaya yönelik çabalar da çok başarılı sayılmazdı. (Ör: “Sanırım bazı etkinliklere katılıp yeni insanlarla tanışabilirdim ancak böyle bir şeyi yapmanın işe yarayacağını pek düşünmüyorum.” İntihar riski çok yüksek olduğu için ve umutsuz düşüncelerini değiştirme çabaları çok da etkili olmadığı için Carl’ı hastaneye yatırma kararı verildi. İşe yarayan bir hastaneye yatış sürecinden sonra, detaylı bir intihar karşıtı oluşturuldu ve Dr. Wright ve tıp alanı dışından bir bilişsel- davranışçı terapistle yürütülecek olan daha yoğun ikili terapist programı ayaktan hasta olarak Carl’a uygulanmaya başlandı.

Hastanın intihar düşünceleriyle baş etmesini sağlayacak ne gibi olumlu eylemleri vardır?

Eğer hastalar olumlu değişimlerin mümkün olduğunu gösteren bir takım davranışları yapmaya başlarlarsa, gelecekleri ile ilgili daha iyimser olabilirler. Davranış değişimleri farklılık yaratmak için çok derin ya da inançları kökünden sarsan bir şeyler olmasına gerek yok. Örneğin, Allie Bridgespring’teki küçük grubunda iki arkadaşıyla müzik çalarak daha çok zaman geçirmeyi ve bu tesislerde diğer faaliyetlere daha çok katılmayı kabul etmiştir. Bu çok basit bir davranış değişikliği olsa da, kendisine emir veren halüsinasyonlarla uğraşını (Halüsinasyonlarla baş etmede daha çok davranışçı yöntem için bkz. Bölüm 12: “Halüsinasyonlarla Baş etme”) ve sıkıntısını azaltmıştır. Dan daha fazla egzersiz yapmanın kendisini daha umutlu hissetmesini sağlayabileceğini belirtmiştir. Ayrıca, “İnsanlık için yaşam alanı” projeleri yakın bir geçmişte sona erecekti ancak kilisesi aracılığıyla gönüllü birçok çalışma bulabilirdi.

İntihara eğilimi azaltmada rol oynayabilecek diğer basit davranış planı örnekleri de belirli bir miktar zamanı eğlenceli aktivitelere ayırmak (ör: yeni bir yemek tarifini denemek, terapötik masaj yaptırmak, eski bir arkadaşla telefonda konuşmak); Gevşemeye yardımcı kayıtları dinlemek; uykusuzluk için davranışçı yöntemleri kullanmak ve kardeşlerden birini eve davet etmek. Bu çabaların umutsuzluk ve intihara eğilim konusunda tam bir çözüm olmamasına rağmen, intihar riskini azaltmada daha kapsamlı stratejiler oluşturmada başlatıcı olabilirler.

Hasta intihar karşıtı bir plana ne kadar sürede başlayabilir ve ne oranda bu planı sürdürebilir?

Eğer klinisyen ve hasta arasında güçlü ve yüksek derecede işbirliğinin olduğu bir ilişki varsa ve eğer hasta BDT temelli bir intihar karşıtı planı uygulama konusunda ciddi bir anlaşma yaparsa planın başarılı olacağı konusunda bir öngörüde bulunulabilir. Yine de, bu önlemler sadece riski azaltır onu tamamen yok edemez. Klinisyenlerin hastanın güvenliği konusunda aşırı bir uğraşta bulunmalarına gerek yoktur çünkü geleceğe dair umutlarını harekete geçirmek ve intihar düşüncelerini azaltmak için BDT yöntemleri uygulanmıştır. Tekrarlayan intihar girişimlerini önlemede BDT’nin etkinliği üzerine yapılan bir çalışmada, Brown ve arkadaşları (2005) 18 aylık süreden sonra takip eden intihar girişimlerinin oranının, normal tedavi görenlerde % 43 olmasına karşın % 24 azalma görülmüştür. Hastaların etkili bir intihar karşıtı planı uygulamada zorluk yaşadığı ya da planla ilgili ciddi ambivalansın olduğu durumlarda, daha yüksek derecede ilgi gerekmektedir. Bir sonraki konuda intihar karşıtı bir plan oluşturmada nelerin gerekli olduğunu belirleyeceğiz ve klinik uygulamada nasıl kullanıldıklarının örneklerini vereceğiz.

İntihar Karşıtı Plan Hazırlamak

Tablo 8.3’te etkili bir intihar karşıtı planın temel öğeleri verilmiştir. Yaşamak için sebepleri tanımlamanın ve umutsuzlukla baş etmede daha uyumlu düşünceler ve davranışlar bulmanın önemi daha önce detaylı bir şekilde anlatılmıştır. Belirli güvenlik önlemleri birçok intihar karşıtı planın önemli öğesi olmuştur. Dan’in intihar riski yüksek görülmese de, o bir avcıydı ve evinde birçok silah bulunduruyordu. İntihar karşıtı planının bir parçası olarak Dan kardeşlerinden birine silahların tümünü alıp Dan’in ulaşamayacağı bir silah dolabına saklamasını söylemişti. Ayrıca, intihar düşüncelerinin yoğunlaşıp kendine zarar vermesi ciddi bir hal aldığından Dr. Sudakla ( ya da ofiste bulunan diğer doktorlarla) iletişim kurmayı ve kardeşini aramayı kabul etmiştir. Allie, eğer intihar düşünceleri daha kötü hale gelirse, Bridgespring’teki sosyal çalışanı aramaya karar vermiştir. Destek olarak Dr. Wright’ın ve gündüz programından diğer iki arkadaşının telefon numarasını listelemiştir. Plandaki bir diğer güvenlik önlemi de kendi evinde bulunan tüm kemirgen ve böcek zehirlerini teyzelerinden birinin evinde saklanması için götürmektir. “ En iyi ayarlanmış planlar bile ters gidebilir” atasözünde klinisyenlerin dahi dikkate alması gereken bir mesaj vardır. Bir intihar karşıtı plan her ne kadar iyi düşünülmüş, uygulanabilir ve iyi stratejilerle dolu olursa olsun hastalar planın bazı bölümlerini takip etmede güçlük yaşayabilirler. Yeni stresli olaylar ya da tetikleyiciler hastaları raydan çıkarabilir ve onları tekrardan intihar düşüncelerine döndürebilir. Bu yüzden, hastaları karşılaşabilecekleri olası engellere karşı hazırlamak için zaman ayırmak yararlı olacaktır.

Tablo 8.3. Etkili İntihar Karşıtı Planın Kilit Özellikleri

Yaşamak için belirli sebepler belirleyin.

İş birliği içinde güvenlik önlemleri üzerinde anlaşın.

İletişim kurma/ belirli kişileri arama üzerinde anlaşın. ( Aranacak kişiler listesi oluşturun)

Terapisti arama ya da başka yardım alma üzerinde anlaşın. (Aranacak kişiler listesi oluşturun.)

Silahlara ya da diğer tehlikeli şeylere ulaşımı kısıtlayın ya da ulaşım şansını azaltın (ör: aile üyelerinden birisiyle tüm ilaçları saklaması ve tek günlük ilacı hastaya vermesi konusunda anlaşın.)

Hastaya umutsuzluk, kaygı ya da diğer belirtilerle savaşmasını sağlayacak işlevsel düşünce ve davranışlar belirleyin.

İntihar düşüncelerini artıracak olası tetikleyiciler için baş etme stratejileri belirleyin.

Bir plan hazırlayın ve sıklıkla gözden geçirin.

Bilişsel Davranışçı provalar yapmak hastaların felaket senaryoları ya da diğer olası problemlere karşı için baş etme yöntemi geliştirmelerine yardımcı olabilir. Örneğin, Dr. Sudak Dan ile işten atılma korkularının gerçekleşme olasılığı üzerine çalışmıştır.

Dr. Sudak: Bugün bu seansı bitirmeden, daha önce söylemiş olduğun bazı ifadelere dönmek istiyorum. Sanırım “işten atılmamla dalga geçmelerine dayanamam” gibi bir şey söylemiştin. Doğru hatırlıyor muyum?

Dan: Evet. Böyle bir şey söyledim. Ama hala kendime zarar vermeyle ilgili düşüncelerim yok.

Dr. Sudak: Eğer en büyük korkuların gerçekleşirse ve işini kaybedersen, önceden ne yapabileceğini düşünmen yardımcı olabilir. Bunu yapmayı deneyebilir miyiz?

Dan: Tamam.

Dr. Sudak: Eminim bu çok üzücü bir şey olurdu. Eğer bu kötü olay başına gelseydi, özgüvenini kaybetmemek ve bunu katlanılmaz bir alay konusu olarak görmemek için kendine neler söyleyebilirdin?

Dan: Bunu eşime ve aile anlatmanın ne kadar utanç verici olduğunu düşünüyor olurdum… Ama sanıyorum ki bu işte ve daha önceki işlerimde sahip olduğum başarıları düşünmeye çalışırdım. Sonuçta terfi etmiştim. Ne olursa olsun benim bu işin altından kalkabileceğimi düşünmüş olmalılar. Ve büyük ihtimalle çok kısa sürede başka bir iş bulabilirdim. Kötü bir maaşla da olsa taşımacılıkta tecrübe kazanmış birisi genelde iş bulur. Gerekseydi belki de kamyon şoförlüğü bile yapabilirdim.

Dr. Sudak: Harika fikirler buluyorsun. Bu tür durumlarda anahtar nokta problem çözme tavrı içine girmektir. İşi kaybetmekten dolayı acı duyabilirsin ama yapacağın ilk şey özgüvenini toplamak ve çözümler üzerine çalışmaya başlamaktır. Bu zamanda sana yardımı dokunabileceğini düşündüğün başka düşünce var mı? Kayıplar üzerine odaklanmaktansa, hala sahip olduğun şeyleri düşünebilir misin?

Dan: Hiç kimse inancımı elimden alamaz ve ailem her zaman yanımdadır…ve sağlıklı bir insanım.

Dr. Sudak: Ödev olarak, işten kovulduğunda aklına gelebilecek olumsuz otomatik düşünceleri yazabilir misin? Ve daha sonra da şimdi konuştuğumuz fikirlerden oluşan bir baş etme kartı yazmanı isteyeceğim.

Dan: Tabii ki.

Tablo 8-2’de yer alan türde sorular sorduk ve birçok kısa seans sırasında intihar karşıtı planlar hazırladık. (bkz. Şekil 8-4 ve 8-5) Yine de, intihar eğilimini genel olarak değerlendirme ve intihar karşıtı planlara yeterli zaman ayırmanın önemini vurgulamak istiyoruz. Eğer kısa seanslar zaman açısından yetersizse ya da intihar riski kısıtlı zamanda değerlendirilemeyecek kadar yüksekse birçok olasılık düşünülebilir: 1) seansı uzatın; 2) hastayı acil olarak sizden daha uzun süre görebilecek birinden yardım alın (hemşire ya da sosyal çalışan) ya da 3) hastaneye yatış için ayarlama yapın.

Vurgulamak istediğimiz başka bir nokta da, intihar karşıtı planları sıkça gözden geçirmektir. Bir sonraki seansta klinisyen hastaya planın nasıl işlediğini sorabilir. En son seanstan bu yana ne gibi intihar düşünceleri oluştu? Bu düşüncelerle nasıl başa çıktı? Planın hangi bölümleri kullanıldı? Hangisi daha yararlıydı? Planın herhangi bir bölümünde problemle karşılaştı mı? Planı daha uygulanabilir yapmak için değişikliklere ihtiyaç var mıydı? Bu sorulara verilen yanıtlar klinisyenin intihar riskini yeniden değerlendirmesine ve var olan zorlukları gidermesine yardımcı olur.

· Kendime yaşamak için bir çok sebebim olduğunu hatırlatacağım:

- Ailem- onları üzmek istemiyorum.

- Bir gün torunlarımın olması umudu.

- Kardeşlerim- beraber geçirdiğimiz güzel zamanlar.

- “İnsanlık için Yaşam Alanı” projesindeki gönüllü görevim

· Kendine zarar vermek dini inanışıma karşıdır.

· Eğer ciddi intihar düşüncelerim olursa, eşime ve kardeşlerime söyleyeceğim ve onlardan yardım isteyeceğim.

· Kardeşime silahlarımı silah dolabına kilitlemesini söyleyeceğim.

· İşten atılma riskini abarttığımı fakedeceğim.

· İyi hissetmek için olumlu şeyler yapacağım:

- Egzersiz

- Kilisede gönüllü çalışmak

Şekil 8-4 Dan’in intihar karşıtı planı

· Yaşama isteğiyle ilgili sebeplerimi düşüneceğim ve seslerin dediğini yapmamaya çalışacağım:

- Kardeşim—onun bana ihtiyacı var ve ben onun tek arkadaşıyım.

- Problemlerime karşı koymak için uzun süredir çaba gösteriyorum- gerçekten ölmek istemiyorum.

- Gitar çalmayı seviyorum.

- Bir gün bir ilişkim olabileceğine dair umudum var.

- Ölürsem ailem üzülür.

· Eğer gerçekten kendime zarar vermeyi düşünürsem, Linda’yı Bridgespring’deki sosyal çalışanı ya da Dr. Wright’ı arayacağım. Ayrıca iki yakın arkadaşım olan Miranda ve Leita’ya da anlatabilirim.

· Bridgespring’deki grubumla müzik çalabilirim.

· Kendime seslerin beynimdeki kimyasal dengesizlikten kaynaklandığını söyleyebilirim. Onlara dikkat etmek ya da onların üzerimde etki yapmalarına izin vermek zorunda değilim.

· Sesleri azaltacak aktivitelerde bulunmak:

- Bahçede çalışmak

- Dergi okumak

- Soft müzik dinlemek

Şekil 8-5 Allie’nin intihar karşıtı planı

Öğrenme Egzersizi 8-2 İntihar Karşıtı Planlar Geliştirmek

1. İntihar düşünceleri olduğunu belirten bir hastayla bir sonraki kısa seans yaptığınızda yaşamak için sebeplerini sorun.

2. Eğer intihar riski değerlendirmesi hastanın ayaktan tedaviyle takip edilebileceğini gösterirse (ör: hastaneye yatırılması gerekmiyorsa), şu öğeleri kullanarak bir intihar karşıtı plan hazırlayın:

· Yaşama dair sebepler

· Belirli güvenlik önlemleri

· İşlevsel düşünceler ve davranışlar

3. Hastayı umutsuzluk ya da intihar düşüncelerinin gelecekteki tetikleyicilerine hazırlamak için bilişsel davranışçı prova yapın.

Özet

Klinisyenler için Anahtar Noktalar

· Umutsuzluk özellikle zarar verici bir düşüncedir. Çaresizlik, yenilgiye uğramışlık ve intihara eğilimle ilişkilidir. Umutsuzluk varsa, BDT müdahalelerinin ana hedefi olur.

· Birçok genel ve belirli BDT yöntemi umut aşılamaya yardımcı olur. Bu yöntemler: 1) Terapötik ilişkiden güç alma; 2) Umutlanmak için sebeplerle ilgili psiko-eğitim vermek; 3) Seansları gerçekleştirilebilir hedefler üzerine odaklamak; 4) Hastaları değişebilmeye hazırlayan davranışçı egzersizlere dahil etmek; 5) Umutsuz düşünceleri değiştirmek; 6)Güçlü yanları ve olumlu temel inançları bulmak; 7)Umutlanmayı sağlayacak baş etme kartları oluşturmak.

· Klinisyenler intihara eğilimi tedavi etmek için kısa seanslarda farmakoterapi ve BDT yöntemlerini kullanabilirler. Yine de, eğer intihar riski var olan zamanda etkili bir şekilde ele alınamazsa, klinisyen seansların süresini uzatmalı ya da hastaya daha yoğun bir tedavi şekli önermelidir.

· Yaşamak için olumlu sebepleri sorgulamak intihar riskini değerlendirme ve tedavi etmede etkili yöntemler sağlar.

· İntihar karşıtı planlar hazırlamada, klinisyenlerin hastaların planın bir parçası olabilecek güçlü yönlerini ve destek kaynaklarını bulmaları gerekir. Ayrıca klinisyenlerin hastaların kendine zarar vermeyle ilişkili umutsuz düşüncelerini değiştirebilme intihar düşünceleriyle baş etmeyi sağlayacak sağlıklı davranışlarla ilgilenme becerisini değerlendirmeleri gerekmektedir.

· Bilişsel- Davranışçı prova hastaların intihar riskini artırabilecek gelecekteki olası stresli olaylarla baş etmelerine yardımcı olur.

Hastaların Öğrenmesi Gereken Beceri ve Kavramlar

· Depresyon ve diğer psikiyatrik hastalıklar umutsuzluk hissi yaratabilir. Umutsuzluğa yenilmemeye çalışın- bu hastalığın bir belirtisidir. Klinisyeninizle beraber şu andaki olumsuz düşüncelerin ötesini görmeye ve umutlanmak için sebepler bulmaya çalışın.

· Depresyon ve diğer psikiyatrik hastalıklar tedavi edilebilir. Belirtiler düzeldikçe insanlar gelecekle ilgili daha umutlu hale gelirler.

· Umutlanmanın bir diğer yolu da olumlu yanlarınızı bulmak ve onlara odaklanmaktır. Bazı güçlü yanlarınızı ve sağlıklı temel inançlarınızı liste haline getirin. Bunları sık sık gözden geçirin.

· Bilişsel- davranışçı terapi insanlara olumsuz düşünceleri nasıl belirleyeceklerini ve bunları nasıl tersine çevireceklerini öğretir. Bu yöntemleri öğrenmek insanların daha iyimser olmalarına ve yaşamaya olan isteklerinin artmasına yardım eder.

· Eğer intihara yönelik düşünceleriniz varsa bunları mutlaka klinisyeninize anlatın. Ayrıca aile, arkadaş ve size destek verebilecek birilerinden yardım isteyin.

· İntihar düşünceleri geçicidir. Tedaviler duygusal acının azalmasına ve kişilerin intihar düşüncelerini yenmesine yardımcı olur.

· Kendinize sorabileceğiniz en önemli sorulardan birisi “Yaşamak için sebeplerim neler?”dir. İnsanlar derin bir depresyonda olduklarında ve intiharı düşündüklerinde yaşamak için sebeplerini kaybederler. Yaşamınızın olumlu tarafıyla tekrar iletişime geçmek duygu durumunuzu iyileştirir ve gelecekle ilgili size daha çok umut verir.

· Klinisyeniniz sizinle intihar karşıtı bir plan hazırlayabilir. Bu planlar en iyi klinisyenle işbirliği yaptığınızda ve yeterli bilgi verdiğinizde işe yarar. Eğer bir intihar karşıtı plan hazırlıyorsanız bunu sık sık gözden geçirin ve doktorunuza ya da terapistinize planı uygulamadaki başarınız ve karşılaştığınız problemleri, eğer varsa, aktarın.

[blank h="-45"]

[/blank]
[/tab]
[/tabs]

[/column]

Güncel Yazıları Takip Et

0506 139 06 08